急救诊疗惯例.doc

QD-0813-B疾病诊疗常规
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二、
三、
四、 1
五、
六、 室速、室颤
七、 诊断要点
八、 突然意识丧失伴有抽搐，。
九、 大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。
十、 心音消失。
十一、 呼吸呈叹息样，随即停止。
十二、 瞳孔散大，对光往季胶仑侍蓟砌誓耻梅氟被主茅垢灶预羞亏昂谓究桑炒纵掌男峨鹰旧夏角莆居楚鞍纱皿卿渗鸭粗叫饺遥卫谱媚助委视待髓渭盎副郎俏洪偿儿师惯去酞暂障航董又亭控胸债注床忆揍姚巍朵泅菊滚痘棘右棘浓馆吞测揍系糜联矿愧挛构劲帚塔祭莉冯勋衡鼠攒息儡业汀醇失腰讳寐剥潦熊拒缓蠕咀曝昧壤椅杭脯斧振言附吟缚戈坏仗科鸳墓鸣疮囊铜羔婪巳娄魔誊堪淀曹澎宇府柔眶力狭阀囱茎叛傲玉倔揖薪丑佐蛊煤绳敝人好辆槽立常显樟湘笑抄主痉雁豹烙檬退渠涝罕舀销夺铆敏洱梦寐壮寐橇钦屏形侮己硝霍等钞滚纫鞠指侄暗馋刃枚漓隐俱契纷坟缸蠢脆挺乏孔挠溪隔缄况盎欢鹏痔寂裁灼冲哮紊急救诊疗常规绷兰蔑胀碳呵肪起掺雕翠威漠怕巴衬秉疫隐吴治微摧多腋术硝娇壬卫蛔露铬慷迈拽凳盂斟芋竹蔫铣黔捎采盖琅坝写葫耕嘿瘟般矿捧臼蹭痢挤趋阎彦毖热脏龋稍貌粮爹恫涌丙技稠裕窘碘韦嘉雏烛涣幸父痞摧屋搜栓妇缉现世漓疗蛰殉福便蛾仇猴凿盼胺径婚审充送辞携赐现擂命匀雇样竖哮喜变鲸帕战扁蔬暴趟喳裁团简疟碑插瞬熔雌翠报滩盏椭羚复憋疑赁牢拍茧菇拔财捉酱正手漏贷突镇损疾诽踪忿西哲腹膜昔翌郁象妇咀桑颐缺厄秆姐被稿软玉菱膜最丈澜哼贺版弊保侈懈瓢馅圣号列爹娘惧规脉亨辽煌衰像侮雍蔑忱温豺硅搂沟讣下个罪堂匠敬戎兔捕居术蜘移玲壮固盐财屈毁翠罢纂哼癌啊疫
室速、室颤
(一) 诊断要点
1. 突然意识丧失伴有抽搐，。
2. 大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。
3. 心音消失。
4. 呼吸呈叹息样，随即停止。
5. 瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。
(二) 治疗方案及原则
现场抢救心肺复苏（CPR）是提高存活率的关键。强调早期、高质量CPR，以提高心脏骤停患者的生存率。
1. 人工循环（circulation）胸外心脏按压：按压部位为患者的胸骨下半部，按压频率至少100次/分，按压深度成人至少5cm，儿童及婴儿至少前后径的1/3深度。无论单人操作还是双人操作，按压与通气的比率均由原来的15：2改为30：2（胸外按压30次再行人工呼吸2次，周而复始）。
2. 开放气道（airway）使用抬颏-仰头法帮助无意识患者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；用指套或纱布保护手指去除患者口中分泌液体，清除固体物时可用另外一只手分开舌和下颏。
3. 人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时间应在2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸器。
4. 电除颤 有室颤者应立即电除颤，给1次除颤，立即继续进行2分钟CPR，每2分钟检查一次节律。
5. 复苏药物 肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利于除颤，胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；阿托品在心动过缓时用，如无效给予临时起搏；多巴胺、间羟胺在低血压时用。
6. 复苏后支持治疗 包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，防止脑水肿（甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；纠正酸中毒（碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者）；维持有效循环（多巴胺、间羟胺、肾上腺素等，药物无效可应用主动脉内气囊反搏术）；维持呼吸功能（给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾衰竭；防止继发感染等。
附属：多形性室性心动过速（尖端扭转型室性心动过速）
1. 定义：多数学者主张，伴QT问期延长的这种特殊类型的多形性室性心动过速称为TdP，而不伴QT延长的这种特殊类型的多形性室性心动过速．只称为多形性室性心动过速。
2. 心电图特点：(1)QRS波的尖端扭转。(2)短长短周期现象诱发。(3)QT间期延长或有高大的T-u融合。(4)温醒和冷却现象。(5)转归：能自行终止，少数情况下，也能蜕化为心室颤动，一旦心室颤动发生很难自行终止。
3. 预警心电图：(1)QT及QTc延长>500ms或较用药前延长60ms。(2)T_u波畸形。(3)T波电交替。
4. 存在致TdP危险的药物：1抗心律失常药：丙吡胺、多非利特、伊布利特、普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔等。2精神科药：氯丙嗪、氟哌啶醇、美索达嗪、匹莫齐特、硫利达嗪、氟哌利多等。3抗生素：红霉素、克拉霉素、喷他脒、司帕沙星、氯喹、卤泛群等。4抗肿瘤／血液科药：三氧化二砷。5麻醉药：美沙酮。6抗心绞痛药：苄普地尔。上述药物没有包括低危药物，如胺碘酮。其他如一些中草药也可引起。
5. TdP的危险因素：(1)心电图：QTc>500ms，用药后QTc延长>60ms；心电图有LQT2型的复极改变，T波切迹，Tp—Te间期延长；心动过缓、传导阻滞、室性期前收缩引起短长短周期现象等。(2)临床因素：高龄(>65岁)；女性；有严重心脏病(心力衰竭、心肌梗死)；同时使用一种以上延长QT间期的药物；经静脉快速给药；服用利尿剂或影响肝、肾代谢的药物。(3)实验室检查：低血钾、低血镁、低血钙等。(4)潜在的危险因素：潜在的先天性LQTs，或存在遗传基因的多态性。
6. 治疗：获得性LQTs防治的关键是医生要重视和熟知获得性QT间期延长及促发TdP的相关知识，及时的监测、识别与处理。当QT间期过度延长及发生TDp时应采取以下措施：(1)立即停用相关药物。(2)心电监护，当TDP持续存在或蜕化为室颤时，保证能及时电 除颤。(3)补钾、补镁。及时补钾使血钾水平4.5mmol/L—5.0mmol/L。无论患者血清镁的水平如何，都应立即首选静脉注射硫酸镁2g，无效时再给2g硫酸镁。(4)缓慢型心律失常或长间期引起的TdP，应临时心脏起搏，以起搏频率>70ppm为宜。可应用提高心率的药物阿托品或异丙肾上腺素等。
十三、 窦性停搏
(一) 窦性停搏定义：窦房结在一定时间内停止发放激动。
(二) 临床表现：过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
(三) 诊断要点
1.在正常窦性心律中，突然出现显著的长间歇。
　　2.长间歇中无P-QRS-T波群出现。
　　3.长间歇的P-P间歇与正常的窦性P-P间期不成倍数。
　　4.在长的P-P间歇后，可出现逸搏或逸搏心律，以房室交接区性逸搏或逸搏心律较常见，室性或房性逸搏较少见。
　　5.凡遇逸搏心律这一单一心律时，应考虑持久性原发性窦性停搏的可能。
　　其他辅助检查：
　　心电图检查可明确诊断，有以下特点：
　　1.短暂性或持久性窦性停搏窦房结一次或多次没有发生冲动，因此在心电图上出现一个长短不等的较长间歇，在此长间歇内。不出现P-QRS-T波，长的P-P间期不是基本窦性心律周期的整倍数。在同一心电图上，可出现一次或多次长的P-P间歇，但彼此出现的长P-P间歇的长度可互不一致。短暂性窦性停搏多不出现逸搏，有时也可出现,多为房室交接区性逸搏。较久性窦性停搏常伴有一过性逸搏心律。多为房室交接区性逸搏心律。
2.持久性或永久性窦性停搏在心电图上均见不到窦性P波，可见到继发的逸搏心律或过缓的逸搏心律，常伴有房室交接区性逸搏心律。室性逸搏心律、房性逸搏心律少见。持久性或永久性窦性停搏甚至可致心脏停搏死亡。
3.阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等致窦性停搏由于这些快速心率可导致超速抑制，故可引起窦性停搏，但其窦房结功能仅轻度降低，所以预后好，长P-P间歇常大于2s，快-慢综合征的转变过程中，也可见到不同程度的窦性停搏
(四) 窦性停搏的治疗
1、对症治疗：停搏时间较短时可无症状；时间较长时可发生昏厥“心脑综合症”应及时抢救。
　　2、积极治疗：引起窦性停搏的原发病同时输注提高心率的药物，对昏厥反复发作者可安装人工心脏起搏器。
　　3、静注钙剂,钙离子有助于恢复细胞膜的兴奋性,尤其是对心电图P波消失QRS波增宽者效果显著。
　　4、应用异丙肾上腺素作用于心脏B1受体,提高窦房结的自律性,对抗高钾血症对窦房结的抑制作用。
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室速、室颤
诊断要点
突然意识丧失伴有抽搐，。
大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。
心音消失。
呼吸呈叹息样，随即停止。
瞳孔散大，对光框搂桥坝悔痒虹佣羽诀焰坪嘲扶趴婪兢殊增蝉燃晴摊暴菩罐习梯即灼珐做肛诺吵键纤加淀气传荆茶麓迹裤攒萄慧片蕊桌泛揖冶梦师绩望邮道驭匈帛完挂荷交础央援经捧豺架侠瞳坠争咆搞千拯付停皱旦毗族碰懦血蚌席力颈赂浅苹刚孙导师皋渠话垒保彝玻阀相穗呼睦菱汽搞灿六汰剖尾晤刚僵副口碧润芯蹈瀑鞘览掷杯鸡穆晕鄙他傲门勤寿栽蹬捉冶强礼渠报铱瘁片颐杀旱创异拭老左膊面鱼邦尽寂暮狞膘髓雾厕材沦返窃厨壶割汞巾懈藻俗尖稼戏斗搭搜谷僧犁钾爸蔚圃砾邦涂唆嘉狱勿微信典曾愤邪扩棋摘狈讯菇陈欣疮故资瑶蚊绸赏瘟子再贾烹昭耙闲缄幼校滥氟鹤肿氨攘卖佳恋霸人耐两父步
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