病人管理轨制.doc

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兰大一院——病人管理制度
文件名称
病人管理制度
编写部门/人
护理部
编写日期
2011年4月
审核人
张彩云
批准人
刘晓菊
修订次数
1
修订日期
2013年6月
修改
□大部分内容更改/增加 □句/段更改
■少部分内容更改/增加 □新文件
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兰大一院——病人管理制度
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病人管理制度
编写部门/人
护理部
编写日期
2011年4月
审核人
张彩云
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刘晓菊
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2013年6月
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目 录
一、病人评估制度----------------------------------------------------2
二、患者身份识别制度------------------------------------------------3
三、使用“腕带”识别患者身份制度------------------------------------4
四、病人约束制度----------------------------------------------------5
五、各项护理操作前告知制度------------------------------------------6
六、标本采集核对制度------------------------------------------------7
七、健康教育制度----------------------------------------------------8
八、饮食管理制度----------------------------------------------------9
九、病人外出管理制度-----------------------------------------------10
十、探视、陪护制度-------------------------------------------------11
十一、病人投诉管理制度---------------------------------------------12
十二、病人保护性医疗制度-------------------------------------------13
十三、患者入院、出院、转科制度-------------------------------------14
十四、术前患者访视制度---------------------------------------------15

一、病人评估制度
1.新入院病人护士须进行、《Braden评分表》、《住院患者跌倒危险因素》、《日常生活能力评估量表》评估。病情无变化者每周二进行再评估，病情较重者每周二、五进行再评估，危重病人及病情变化每天评估。
2.住院患者跌倒危险因素，分值≧6分为跌倒高度危险患者，应采取防跌倒措施患。并及时报告主管医生。
3.Braden评分低于17分者，使用计算机Braden评分评估流程，并给于相应的护理措施。
4.携带导管的患者须进行《住院患者导管滑脱危险度评估》，根据评估结果采取相应的预防措施。
5.手术及疼痛患者必要时进行术后疼痛评估。
6.病情危重的患者需进行《早期预警评分》，根据评分结果进行相关处理。
7.围手术期护理评估：
⑴术前需对患者的一般情况，如年龄、职业、文化程度、宗教信仰、个人嗜好、重要脏器功能情况、既往身体情况、心理状况、导致精神紧张及此次发病的诱因和主要症状和体征进行评估。
⑵入手术室前评估：确认患者，认真核对手术单上患者的姓名、年龄、性别、诊断及手术时间、手术种类、麻醉方式、生命体征、意识、心理状况、手术部位皮肤情况进行评估，并建立静脉通道，安排舒适、安全的手术体位。
⑶手术后评估：评估麻醉种类、手术方式、术中失血、术中输液、术中输血、引流管安置部位和作用、生命体征、手术切口及引流情况、术后患者心理状态及术后疼痛程度。

二、患者身份识别制度
为保证医疗质量和医疗安全，避免因身份识别差错而发生各类医疗不良事件、医疗差错或医疗事故，特制定本制度：
1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者应当如实提供真实的身份信息。身份信息是指姓名、性别、年龄等基本身份资料。
2.挂号及住院处在输入患者身份信息时应当加以核对，并对有疑问的患者信息加以核实。
3.护士在接诊病人时，应当对患者的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与患者沟通、核实，并联系医生予以更正。
4.住院患者须佩戴标注有身份信息的腕带，如有遗失或损坏等情况，应当及时更换新腕带。诊疗过程中，医护人员不但要与患者或其家属口头核对身份信息，而且要根据腕带标注内容进行身份信息的核对。身份信息不符时，应当先明确原因，再根据具体情况进行诊疗活动。
5.身份不明的住院患者或急诊患者，其佩戴的腕带必须标明正确的科室、床号、性别、住院号。患者身份明确之后必须及时更正身份信息及更换新的腕带。
6.患者就诊后，如为危重、意识不清、语言沟通障碍者或患特殊疾病患者、过敏者立即与家属沟通确认身份后、及时给患者佩戴腕带；如无家属陪同时，给患者临时命名佩戴腕带。
7.患者意识清楚或有家属时，应当与患者或家属做好解释工作，取得配合，将腕带上标注的内容与患方核对后再为患者佩戴腕带。
8.患者转科交接时，注意用患者姓名、年龄、住院号及腕带对患者进行身份识别，如有不符立即进行核实，无误后方可进行诊疗护理活动。
9.医院工作人员应当严格执行患者身份识别制度。

三、使用“腕带”识别患者身份制度
1.患者入院后必须给患者佩戴“腕带”作为身份识别依据之一。
2.腕带必须填写清楚、字迹规范易于辨认。
3.患者住院期间如“腕带”丢失或损坏，必须重新给患者佩戴。
4.任何一项操作前必须使用“腕带”和核对患者姓名、年龄再次核对无误方可操作。
5.在转科或手术、入产房前等转接双方与病历或认真核对病人“腕带”信息，确认无误后双方签字认可。
6.对身份不明的昏迷病人，由接诊护士临时命名，并将临时命名及住院号填写于手“腕带”。
7.患者就诊后，如为危重、意识不清、语言沟通障碍者或患特殊疾病患者、过敏者立即与家属沟通确认身份后、立即给患者佩戴腕带，如无家属陪同时，立即给患者临时命名并佩戴腕带。

四、病人约束制度
1.按医嘱及需要对病人实施保护约束，保护前应做好解释工作，向病人或家属解释约束病人的原因和目的，对意识不清的病人须取得家属同意并在《保护性约束带使用知情同意书》签字。
2.约束必须始终处于功能位置，按照《病人保护性身体约束管理记录单》进行巡回及记录。约束带松紧度应适中，定时放松，检查有无肢体发绀、红肿、有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束。
3.根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。对被保护约束病人应加强巡视，防止其他病人袭击，防止伤害或解脱约束，避免意外。
4.病人约束带松紧度及数目应在床旁交接。

五、各项护理操作前告知制度
1.遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
2.操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3.严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4.护士操作中做到耐心、细心、诚心地对待患者。熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

六、标本采集核对制度
1.护士应掌握各种标本的正确留取方法。
2.采集标本严格遵医嘱执行。
3.标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后方可执行。
4.标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。
5.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

七、健康教育制度
1.责任护士根据对患者评估情况和病情需要进行健康教育，护士长在一定时限内进行效果评价，使住院病人健康教育率达到100%。
2.科室根据自身的特点，选择不同的健康教育方法。
3.健康教育的内容包括：对病人进行相关疾病的病因、诱因、防治知识、用药知识的、心理指导、饮食指导、作息指导、手术指导、特殊检查前后指导、康复锻炼指导、出院指导等，对特殊病人进行特殊项目的指导。
4.科室有结合本科室专科特点的健康教育资料，做到内容齐全、资料完整。如宣传册、健康教育处方、画册、视频教育资料等。
5.病区健康教育宣传栏内容丰富、病人容易理解，每季度更换1次。

八、饮食管理制度
1.病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2.开饭前协助生活不能自理病人洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，保持室内清洁。
3.观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对饮食不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。
4.向治疗膳食的患者，说明治疗饮食的重要性、目的，取得患者合作。
5.对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
6.因病情需要禁忌或限制食物的病人，讲明目的及意义，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。
7.禁食期间，注意观察患者情况，做好基础护理，防止意外情况发生。禁食结束，责任护士遵医嘱通知患者进饮食。

九、病人外出管理制度
1.患者住院期间未经医生许可不得私自外出。
2.住院患者外出须经医生批准、签名后才有效，填写《医患协议书》并保留病历中，患者外出应将病情及离院时的注意事项做详细的说明，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人。
3.护士在体温单相应时间内写“请假”二字。
4.对没有办理请假手续，擅自离院的病人，特别是病情不稳定的，病区医护人员应及时与病人或直系亲属联系，告诉病情，劝病人回院或办理出院手续。
5.患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6.外出患者应按时返院。超过请假时间仍未能返院的病人，病区应及时给予电话了解病人的情况。

十、探视、陪护制度
1.探视制度
⑴探视者须按医院规定的时间探视。
⑵探视者每次尽量不超过2人，学龄前儿童不得入内。
⑶探视人员应遵守医院规定，听从医护人员的指导，不要擅自进入科室工作区翻阅病历或其他医疗记录，更不能私自将病员带出院外。
⑷探视人员应维护病房整洁，不在病区内吸烟，乱丢杂物，不坐、卧病床，爱护公物，节约水电。
⑸危重病人的家属可持病危通知单随时与医院联系探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。
⑹患传染病、流感患者禁止探视。
⑺重症监护室谢绝探视。
2.陪护制度
⑴陪护者由主管医生和护士长根据病情决定。
⑵陪护人员有事外出时，须告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
⑶医生查房、治疗或换药时，陪护人员须离开病室。
⑷陪护人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
①陪护人员须严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。
②陪护人员只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。
③节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。
④陪护人员如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

十一、病人投诉管理制度
1. 医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的患
者或家属不满，病人及家属均可以书面或口头方式反映到护理部、医疗安全监督办公室及有关部门诉。
2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。
3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
5.护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告知有关科室。科室应认真分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节的严重程度，按照上级有关规定给予当事人相应的处理。
⑴当事人给予批评教育，做出书面检查。
⑵护士长在全院护士长例会上陈述。
⑶向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。
(4)根据情节程度按相关规定处理。

十二、病人保护性医疗制度
1.护理人员尊重、体贴和同情患者，谨言慎行。
2.耐心解释病情，精心指导患者治疗、护理、休息和生活，在与患者和家属谈话时，既要实事求是地讲清治疗过程中可能发生的意外和并发症，也要注意增强患者战胜疾病的信心。
3.对患者隐私要保守秘密，未经允许不得随意向无关人员透露；对危重或癌症患者，一般不能将病情直接告诉患者；涉及患者隐私部位的检查、操作、护理时保护患者秘密。
4.对精神病患者，神志不清患者或患儿，注意采取保护措施，防止发生坠床、摔伤和误伤等意外。
5.男医师检查女性患者时，应有第三者在场。
6.妥善保存病历、辅助检查等临床资料，不得遗失或私藏病历，辅助检查资料一般不外借。
7.尊重患者宗教、信仰，尊重少数民族风俗习惯，尊重患者的意愿，尽量满足患者的合理要求。

十三、患者入院、出院、转科制度
1.入院
⑴患者持住院证去住院处办理住院手续，由接诊室人员送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。
⑵病区护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生。责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。
⑶佩带腕带标识。
(4)患者应遵守病房作息时间，未经医生允许不可私自外出，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。
2.出院
⑴医生开出院医嘱后，护士告知患者出院时间，做好出院准备。
⑵护士根据医嘱停止各种治疗等，结清帐目，整理病历。
⑶通知患者及家属办理结帐手续。
⑷责任护士为患者做好出院健康指导。
⑸征求患者意见或建议。
⑹患者离开病房时，护士要热情送出病房。
⑺终末消毒。
3.转科
⑴病人转科应由主治医师决定。
⑵病人转科时由转出科室护士结清帐目，转出科室护士携带病人所有医疗文件，包括各种摄片、备用药物，将病人护送到转入科室，详细交接班如病情、治疗、护理要点、皮肤情况等，双方签字。重危病人应携带必要抢救用物进行护送。
⑶转入科室在体温单上写入转入时间。
⑷其余工作参照病人出入院制度。

十四、术前患者访视制度
1.手术前一天手术室护士须对择期手术患者进行访视。了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。
2.了解患者的心理状态，进行心理指导。
3.做好术前宣教工作：
⑴向患者讲解有关注意事项，如术前禁食、水，去掉饰物、义齿、贵重物品保管、更换手术衣裤等。
⑵介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。
⑶介绍手术室环境、手术时注意事项等。
4.访视过程中要体现人文关怀，自我介绍，耐心解答患者提出的问题。
5.注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

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兰大一院——病人管理制度
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护理部
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