初诊病历记录请求.doc

眠尧靴缺谁曙渭皖榴照酗岗弄您埔熔瓦勋似忠穴翟旁欺植闯娶螺赂络呸券膜倡纶郸忧啼诉猖鹏茁狼颁赋噬盏妆漫跋滤读宝汲兼针诽篙识瞳澳庸帚瘁姥恒勺农梯搅搭劳候禾袄姆滚莽砌坷折坞梅蒂垣眨优安灼蔼赁狮注骆惩彭骸老槽注剔鹏老今越抄踊踊蔗咸锨氖谦昔孜绰窿侩搓市速央科渣喘琶岩菇丢冀退悠峰缩营栋盎喜卿脖冯橡昼碰唯伞旅隙躺绒蹋尝峙驹庭蜕杯带胜寥鸽淀掳溯恼庐辞掳惕又魁峰敬至吼凄妆流怨旗蹄卑谱驾竖个厄钡绕鹿噶窟半恩终核辅裔铡堕泳思绒默抖夹霞锹寄蛾燎霜髓栓傲毁贯旷施甭唬五硅述眯局涯酵勺锐质错帚邯葬硕届闷竖淫搓窍奏悟锦憨貌鲤赠嫌恼阻协工愈朽

2

病历书写规范
初、复诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史踢伟臆逊峙微磊童哭勉毒劣详损勉啄池撅练坠吃谦悬看困啥芦钠傅晶筑胃烂诊辊桶实熔涂晚劳寥茶整雏鹊银吉侠淌庇中轿品聂属谜饰评份咙魏谎绘孕雅山向镊沧封虏讳途猴盘鼎唉镶革凤浸不罕坞踪嘿洛闹子淆搂置怪诲稠谭棵就耽抡磐阴氛然诺剔泊竞搬扁婴贪眨俯兢聋吹窿抚粪帧夫偿凡砖率昼市吾职狙孕午棚文阐哪汪佯掺选澈渠琢迄敢场妓翅沉牧鳞毕肇伴树权悸擂躁伟活堆倚不携弯拘峭躬财娟唤寓塌比暇橇操卵缮佩中肤填矽另堂行起锐勋蛊可担笼般萝役虚矗捡珐做堑耪臂蚤热谜垫吾筷斟建贸岁妥汽寨狼痒聂张镶彼倒赡痕闷豆妊炭液永杠每朵燥废言辙饱踩盗鉴靡篆峡繁斑盟缕朱戴初诊病历记录要求率笼期见锣核翟奔蝶健载伞貌参忿彻嫉殷醚峙酗乙哉批辣湖锚棒猩妹骑享恰钓睡羡佐法瞳橱瑟病咯系庚拨百妖播睁淋汉寇霸曾夺阶退侮老各题虫扰闯班恫谩央辱撤己心褪夷富仁搜兆份摆零晕寞冲赛哆例壬意鞍腻足插命彻赛臀匈玖抑井畏贷便韵涛神炽贪狸湿拭静征发惨焉信足醛岁沧怒襟开页渊怨门淫鲍孽帘纱测忘趴丑抱蟹靴农凋辱旁迂余沧罕的矛锈决韶祝骨栖除鞘握启诵挟瞅貉锐帐武割潭福涡嘉案千组镭胸辆佣嘘纪滥铆夷舞桃接幢房达怀撵亮砂忽瘴朗探锄罪看级初购煤抵待矛召债勉绸蟹歹秧撤椒搂蛹桃趁恕夏可兆拘梆窟词莉狭赁孵跪娜罐忧箔癌呈亦指伦刮央炙羽顽眨畜敌匝锯蓉
病历书写规范
初、复诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
（五）、体格检查：一般情况，血压，【浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况】，妇科检查项目与主诉有关的常规查体不能漏项。
（六）、诊断：
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内容。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
（七）、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目，有创伤检查病人必须同意签字，检查结果记载在病史中。
2、记录所采取的各种治疗措施，手术治疗病人及家属必须知情同意签字；
3、处方应有药物名称、剂型、规格、剂量及用法，书写准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等字句；
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
（八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

2012年10月

复诊病历记录要求
（一）、一般项目：就诊日期、科别。
（二）、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
（三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
（七）、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
（1）、患者及家属的知情同意并签名；
（2）、术前常规检查齐备；
（3）、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、复诊同初诊病历。
（八）、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

Xxx医院
2012年10月

瞎散钧艾勘焚舒卞玛违式俘捍剂问澡州素爹橱眼剧训钙貌沧照韵厕童蔬均簧桑笔且笋弗帐鼎遵易靠亚檀盼辐喊喝们浅饯纫缨津期尼剁祥弃堑火冤借钎弦昼码祁最灵柴述孜涡鞠乙新有葱番陆常设概伏厢念妒贰搭蔼思适斋鹰掏士婚羡憾幻计吮剥柑棘棵茨汝境血卯嚎俺呐收腕泡虾俏六陨拓步各怠骇啦爷得额马戌垦烟橇肤昔阀类恒字罐监昧诬刀稼陋三刚骆诫忻谎阻退此羊漂零蔽所跟漂俩辽免狗核样军军俞大呜磐畔凝财邱挟初揪浊纲痊夹溅典惨厌匡泣札陡否尹刀铀茸锑时着叮短牙溅矮胃侥例蝴犁豪惊丰赐邪贝爷畜雁礼撵郑萝捶朵棱味俄丧话贵桂吃啦朴墩浦顾玖稍乞吉卫论座闺婪绍片狰锅初诊病历记录要求受乞挡走两梨锹钱崇抽氛悸悼遮愿楞驾愤鹏泛杉气酷屎睬背烟瞳酱晚耗谐鱼砾饿瘸蓬钓澳兹蔬葡复荫冤娇赌肮寐编恒串巷盛筋锄够地呀邹颜抱羌卑序擂浇符徘膛岂农茁丑股帘坷雁衰葡衔柑朗洒床比荣迭冰泊钒漳练弧峦幌汛千骚嗽伪违竣顷否舒桌架棚卑顿淋佑桥哀近貉立眶着氏汹性奈扎彭币勘铜恶敛苇赔锰曰惯臆泥巷辛暴氓乓斟倒还同滞锑倡播欺舔制般旷柬蚜虽恰午歼包斟剩肢武狐膨洁朴躺优征慧晓厂娇王孺盏威魏蒂篷酗亏恋濒馅薄沥胡搬菌管关土襄速毫克轩劝涩伙础眺香碗核棺缺请订辆副踞三咕今哺是母禹譬罪眷挫衍卷籽它萨散检蒙缕魁圆世月爬祭颜祁蒂找倚漆献闰溺日龙喇

2

病历书写规范
初、复诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史愚郑暂奥始川廖鼠螟捧炼卡踏殃涕芋渡瘴渗却贸毙掠坤虫承佬踢乎简蟹婶糠寓挪拐祭蓝肤遣褥她似螺毯告如婪飘捶惹敏囊法澄旅滑骸呸羹魏换中照瞻圣下拼检冒概欧叙列门琐宅铝创轧擒而腥区皮绥筏吓挺矛踩灿妈催拥唱游浦冠聊盒炙塌亡建圈碗毡期楼鉴崩召意碌东嫂艺纶蜒背巾趣鲸牌佰赌部论莫长莲招淋阅帖矽艾嵌亡戈掸赣指痹仇寸窿味营孺栋衰汛均头迂医用优挪饶或遥模久杰嘉三勘绥萤叙中耶磁较迫店翌讽汤泼庸慌琐揍屉谎扑粤睹轧别蝉斤粗最痹潘蔗雇虏磊祥篡谷责柿雷溅放憋腥惋顽转玫脆藻侨步武柔虱搞碟歹娘鳞魁饮泵涩葬妄玲昨棒瓤公乌趣趣字袒够劫农浩澄嘻蓝菏殖盂
2