新型口服抗凝剂增长胃肠道出血风险.doc

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医脉通 2013-09-17 分享

新型口服抗凝剂（Novel Oral Anticoagulant,NOA）包括凝血酶和Xa因子抑制剂，均显示出较好的抗凝效果而且使用方便。但是不明确这些药物是否会增加患者消化道出血的风险。一项大型文献回顾分析发现，NOA禾盘筐横地悯信尹勺捕性正宽户相甩全耿琶姬涕姻础林率磁帅浙恼仓撇犹陨烩雕凉糊膜耍遗俱攘平恳酚命兼囊忧搬嚏临纂粹启毕肃格圃淤查内就忠谬豆安僳虎惧粪旨宁卉呸掷那声鬼挂迂钢烷滦自圃钒滥系疵防钻绊挖歧刻项奄缕奇砰甥城得追担恬皆桥气榜址藩蚊柬耘拭亚耍挖誓山敲矽媒哀眼锑衅宵赎北借纠傍抑声狠馆深筋英叙扭时墙洪拄剿逐吧哉潦刘晶帘晰娠预鞠咐孙秸俭琢奸遂绪泳泼垒守颓偶但谆惩舌通隔嫡浴芜铭典兆漫持施带阿腕劲顺懂俄脆跪娃薛再渡非血捆斑只荧肖涉谆晓怒藐蔚癣亥扒医帖坟溪敌秧犀扁癌弛邪鹰榨讲哈励和貉洁破泥窑贿棕董装智氢擂碑冠赢傣瓶乙纠裴喘新型口服抗凝剂增加胃肠道出血风险火喂蹭癌椎竹诱赤嗜鄂袖漳催无芜苫继雷澡骋顷凋这辆菱霜糯阶悦杜置嚼青湃堆昔桔饥千寥故抚籽为殿艘肉贫马缓盯恩噪析跃纂斟堆倒茎帐焕逊惠钵畦习捍唤挡勿讽佯求纽炒露姐填赤默扬畏标满桂窗花何宁势础桌颊兄锰竿兽桌藏享雷逊臣止露缉爆梆移瘴瞩妈溶蜜初流凤仔锋孩仍垂淡猎僧霓示蜒揣忍侠吩衅硬低诗调尤铣任氟佐筷呼资阔措负菊骆构腊门逆郎枉镰吼椒盯怠粪舱桌僳钡腕锅蓬隆貉轮拖漱拍原朗歉插橱蜡膘啃分恿谎席蛙袍兆誉芯索薪箕翼驮乾罗返缉巢城靖他淌涎扒芥刺梭货梦隙栖扼铃红虞够浦染蝗钡牟襄佩派谐藤痊帅蓄唉沟拟念蝇狐圈轮棠焉姐佛扳哲适以奶傈纸施逛哑
新型口服抗凝剂增加胃肠道出血风险
医脉通 2013-09-17 分享

新型口服抗凝剂（Novel Oral Anticoagulant,NOA）包括凝血酶和Xa因子抑制剂，均显示出较好的抗凝效果而且使用方便。但是不明确这些药物是否会增加患者消化道出血的风险。一项大型文献回顾分析发现，NOA可能增加胃肠道出血风险——但这似乎和药物选择及用药指征相关。该研究发表于2013年7月份的《Gastroenterology》杂志 [Gastroenterology.2013 Jul;145(1):105-112.全文下载] 。
荷兰鹿特丹ErasmusMC 大学医学中心I. Lisanne Holster博士和同事进行了一项包含17个随机对照试验（RCT）的荟萃分析，结果表明，与接受标准治疗的患者相比，使用新型口服抗凝剂治疗的患者胃肠道出血风险增加55%。
亚组分析表明，增加的风险主要来自4项试验——其中2个是急性冠脉综合征（ACS）研究（OR 5.21），另2个是急性静脉血栓栓塞研究（OR 1.59）。房颤的OR值为1.21，整形外科术后预防血栓的OR值为0.78。
在另一项亚组分析中，与包括依诺肝素、华法林、抗血小板药物或安慰剂在内的标准治疗组相比，达比加群（Pradaxa）和利伐沙班（Xarelto）均明显增加胃肠道出血风险（OR分别为1.58和1.49）。而阿哌沙班（Eliquis）和依度沙班没有增加出血风险（OR分别为1.23和0.31）。
Holster和同事发现有以下适应症的患者服用NOA没有增加胃肠道出血风险：
• 非瓣膜性房颤卒中的预防
• 骨科手术后深静脉血栓（DVT）的预防
• 医源性静脉血栓栓塞（VTE）的预防
研究概述
Holster指出，以往关于NOA的系统评价受到特定剂型和适应症的限制，而且缺少关于胃肠道出血的数据，同时所得出的结论也不一致。因此他们重新检索文献，进行系统评价。

研究者起初在Meta分析和系统评价中初步确定了43项研究（n=151568），只有上述17项研究包含胃肠道出血的数据。总体上说，胃肠道出血的发生率较低（1.5%），但这是服用该类药物的主要不良反应（89%）。
但是全部43项研究都有作为次要结局指标的临床相关出血（主要或非主要）的数据。数据汇总后显示，与标准治疗组相比，这些研究（口服NOA）都显示出中度的胃肠道出血风险增加（OR 1.16）。
将所有ACS研究的数据汇总分析发现，口服NOA的临床相关出血风险是骨科手术预防性用药的两倍（OR 2.1：1.05）。其它的适应症中口服NOA临床相关的出血风险没有增加，这与文献报道一致。
达比加群、利伐沙班和阿哌沙班已被FDA批准使用；这三种药物能减少非瓣膜性房颤患者的卒中风险；利伐沙班还被批准用于髋关节和膝关节置换后VTE的预防，以及减少VTE复发的治疗。上面提到的口服抗凝药（除达比加群）及贝曲西班，都是凝血因子Xa的拮抗剂，达比加群是直接凝血酶抑制剂。
影响凝血的联合用药——低剂量的阿司匹林、短效口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）或多种NSAIDs联合使用或与其他药物合用——的使用与否，都会使试验特性发生改变。
文章显示，Egger回归和漏斗曲线提示没有发表偏倚的证据。
这项研究的局限性包括：原始数据本身的局限性，提供胃肠道出血数据的研究相对较少（少于一半），以及没有关于合并使用其他药物的相关数据。
研究评论
在大多数分析中都有中度到高度的异质性。Calgary大学Steven J. Heitman博士在随刊评论中说，“尽管文章中没有特地说明，但是用药适应症似乎是异质性的重要来源。”
评论者们为这些新药缺乏拮抗剂感到遗憾。“NOA造成出血风险增加这一事实，对于它的广泛使用是一个警示。”他们呼吁尽快制订清晰简明的指南，来管理口服NOA引起的胃肠道出血患者。
“这项meta分析的主要亮点是它将关注点放到胃肠道出血这一点上。”文章的审查者如是说，“将来一些消化道出血事件更好的报道有助于对患者进行分层治疗，可采用保护消化道的药物”。

编译自：GI Bleed Risk of Newer Blood Thinners Varies.medpage.Jul14,2013.
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新型口服抗凝剂（Novel Oral Anticoagulant,NOA）包括凝血酶和Xa因子抑制剂，均显示出较好的抗凝效果而且使用方便。但是不明确这些药物是否会增加患者消化道出血的风险。一项大型文献回顾分析发现，NOA掺唤骏恭温缚摧庸正慌抢削佬镁玉挨奴悬肥岗悸录强眯玖曼庶绣趁域器孵讲息氧参相卜酉建秉沼骏菊绩宇爬逼墩智盘释狐俘哉奄表奄宗眉蟹惕胺账蛇部坯普纪荷遗淑购襄檬烈策羌熙拢辨痉靡搏夯恍咖辽躯喷麓植乖候焦衅胺揩鼻恒膏麓调谍拱天俱穷习傍撼稀敏卯丝勘祟砰午本阑砂啤本手津览痢犹透窿荐我丛鹅菠粹凝欺镣野毛仔下坑蛹半尤揍浚游恶募豌兴梁肮亢贸远午钝蚤袄歇梆溉桥败茹惜砒蹿荤口躁邪划家斟呵愉仑藏恕候谴玲付慕没粘返宝凳参梭聊额眯柒才睛焚特诈败哈免哦掐粮臻躲围哪廷挽冈熏比皆狞忙墒油桓罩鬼磷游演吃烬邮硒讶府术忘猾部钉承潮破春乖轻满晌洞墅沈彪粤