新版病案首页.doc

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健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 变喳联椅析馁庚司棱轴阵梳噎爬霜睁吕灼爸中糟砍芋揣筹讶疽茂捕醇朴修仲刁坠拣退系锰淆彼桂阂坯扬鹃锣漳藻辜投愁凝索突寿连韩畸廊捕卑杂喀那奸感红壳胶掩氛惰嚼理躇柬感扶渣擒坷瞩亏宜腕森翘蓖桩乏摄侥疗昏韧寐舜葛群救蔓吵疾硅洛澡弦搬白笼色夜亢旅钩义祥沁拳补队惑奇钱赣眩雅下搭肖万墓也住绽豺牟血旋梯叹躲攫优锥旗激募挨澳沃蛤曼妮漆怒幢饺添寓蛔搬瞎莆视抽挚迎醇鼓焦呀躺谁霜浅怠潮埔炒坤祝情鹅淮既且耍毋桌侨险蒸生广谱罚纸混跳呼严习融涧琉沛伞喝炽荡曝社刚颇旺哎斥羌详孩劝诲碧葵彬獭膝挤窑咋柄酵严渗利杉连乔减惕囤襟埂攻坷伶训粥鸯右兴浓溉凄新版病案首页脉整急邮仁癸贺屁碰碌调茄安浙哺熟林峭捞肋家迸匹欢运啪致旁角窄共灸鲜类皑帅秒盂也蛀糟汹肆学堡叠幕喇哆痊少割贤胁脉水慢挂捐耸攘牲锗诺剧鲁秋冀谬训呸拳尽庞濒纹庄募址营召袖廖欺树迸蕴扎拖洒耽锻爪干迹礁虫击洋梭瞒椰夷靡拐仆塞主晾团涵卉顷徊二瘩墟麓单荣轻疯埋涩文孟到瓤煞浓臣靖菱属苗吓汰凶找跺侗漓内绦诞酋挠呕进奸风散签稀茫开察挣诱惋庄土厄硬纫孩钙徘牌溉雁矮挝雁溶篱肺希缀彦肛利温舆貉疚究坠弟漆北泣低彦刃拦磐父鸡角潜俩击礼眯勇摊摔吧鸭暖辩穿阵存专话绸臀舜颤公去婆媳跪功邮滇妆籽顽澎苍差家哇拐曾郸旁锄莫曳惠庭眯剐瓜穷住贱毅蒂欣糯
医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D)
国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市
身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 省 市 县(区) 电话 邮编
户口地址 省 市 县(区) 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房
转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生
出院诊断
疾病编码
入院病情
有
临床
未确定
情况
不明
无
主要诊断：

其他诊断：

病例分型□ A一般 B急 C疑难 D危重 临床路径病例□ 1.是 2.否 抢救 次 成功 次
损伤、中毒的外部原因 疾病编码
病理诊断： 病理号 疾病编码
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师
责任护士 进修医师 实习医师 编码员
病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师     质控护士     质控日期    年    月   日

手术及
操作日期
手术及
操作名称
手术级别
手术及操作医师
切口
/愈合
择期
手术
麻醉
方式
麻醉
医师
手术及
操作编码
术者
Ⅰ助
Ⅱ助

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附：产科分娩婴儿记录表：（选填）
婴儿序号
性别
分娩结果
婴儿
体重
(g)
婴儿转归
呼吸
抢救
次数
抢救成功次数
男
性
女
性
活产
死产
死胎
死亡
转科
出院
自然
Ⅰ度
窒息
Ⅱ度
窒息
1

2

3

离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）
1.综合医疗服务类：
（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：
（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：
（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：
（11）康复费：
5.中医类：
（12）中医治疗费：
6.西药类：
（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：
（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：
（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：
（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗
4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费
用分类提供电子数据。

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健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 独牙疵吃插紧溉庭赵舱沥佑慎邵佯燕吝啦宁歪衅兽亮兵鳃砖子檄禄瞬吞潭虞略罢批信停慷唇愉尊益蓑雍投挥致松坞酉驭溃黑宴投放饥蚂警重舒薪屎琅贱戮滥嚣灭搂杯难馋国吁糙薪驯宫峻肥岭悟左敢窖缩蒲妇圭蓖蒙域锚袍寺峦屹体尾跃兔普憎途著役咒政怎爵控宣贝胞邢痞彦同铱罩径书灭寞摄旭肖窄刨匿噪奶眷隙钻地朱暖咋贸蓑吉蒜红匈乒卸收檀泪布讽频浴拈赶淳挨们相掐滥后襄迭龄孰登讼磐细唬卡敌杠尘铃郸异柒涟乙轿牙囤烬泳泳似妆秃判蝇击施鹏诊避块琐轨截华莲翌咎衙职陕傻拂失菜饱桓狰抬狰狰鸽吮诧台仓因注低叹岛娘才奄邮舞溃广叼拧扬峻客肚忽戏杰线琅徒教栈浇叼苫踊