心血管检查专题知识培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心血管检查专题知识培训,心血管检查专题知识培训,第1页,教学要求,1.,熟悉震颤临床意义；心脏杂音机理、临床意义；脉搏检验方法与血管征。,2.,掌握第一、第二和第三心音机理判别关键点；掌握心脏杂音听诊关键点；掌握测量血压方法。,心血管检查专题知识培训,第2页,概 述,心血管检查专题知识培训,第3页,心脏位置、体表投影,前表面主要为右心室和右心房，小个别为左心室和左心房。后面主要为左心房，小个别为右心房，膈面主要为右心室，左侧面几乎为左心室,心血管检查专题知识培训,第4页,一、视诊,（,Inspection,）,心血管检查专题知识培训,第5页,Inspection,胸廓切线位平视,胸部正位观察,心血管检查专题知识培训,第6页,视诊内容,(Inspection),1,、,正常心前区,2,、心前区隆起与凹陷,3,、心尖搏动,4,、心前区异常搏动,正常心尖搏动,心尖搏动移位,强度与范围改变,负性心尖搏动,心血管检查专题知识培训,第7页,1,、正常心前区,(Normal Precordium),左右对称,心血管检查专题知识培训,第8页,9,2,、心前区隆起与凹陷,心前区隆起,肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。,先天性、后天性,心前区饱满,心包积液、主动脉扩张,心前区凹陷,胸廓骨性改变、扁平胸,先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄,后天性：风湿性心脏病,心血管检查专题知识培训,第9页,10,2,、心前区隆起与凹陷,心前区隆起,肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。,先天性、后天性,心前区饱满,心包积液、主动脉扩张,心前区凹陷,胸廓骨性改变、扁平胸,大量心包积液挤压心前区使之饱满,心血管检查专题知识培训,第10页,11,2,、心前区隆起与凹陷,心前区隆起,肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。,先天性、后天性,心前区饱满,心包积液、主动脉扩张,心前区凹陷,胸廓骨性改变、扁平胸,佝偻病性胸廓,心血管检查专题知识培训,第11页,3,、,心尖搏动,(apical impulse),位置,正常心尖搏动,范围,中央在,左第,5,肋间隙锁骨,中线内侧,0.5-1.0cm,直径,2-2.5cm,心血管检查专题知识培训,第12页,3,、,心尖搏动,(apical impulse),移位,体位改变,胖瘦,小儿,妊娠,心 脏 原 因：右心室扩充,左心室扩充,双心室扩充,心脏外原因：肺或胸腔变,腹部病变,生,理,性,病,理,性,心尖搏动移位,心血管检查专题知识培训,第13页,3,、,心尖搏动,(apical impulse),心尖搏动移位,A.,横隔位置影响：体型、肺气肿、腹部疾病,B.,纵隔位置影响：胸膜、肺部病变,C.,心脏增大结果：除外心外原因心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩充。右心室增大向左移，左心室增大向左下移,D.,体位改变影响仰卧、左右侧卧,E.,右位心,心血管检查专题知识培训,第14页,3,、,心尖搏动,(apical impulse),心尖搏动范围与强度改变,生理条件下改变：心尖搏动强弱与胸壁厚度、肋间隙相关。肥胖、乳房遮盖引发,心尖搏动减弱；,胸壁薄、运动,引发,心尖搏动增强,病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均可引发,心尖搏动增强,；扩张型心肌病、,AMI,、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大量胸腔积液引发,心尖搏动减弱,心血管检查专题知识培训,第15页,3,、,心尖搏动,(apical impulse),负性心尖搏动,(Inward impulse,）,概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷,意义：心包与周围组织粘连，如粘连性心包炎、重度右心室肥厚,(right ventricular hypertrophy),心血管检查专题知识培训,第16页,右心室搏动与主动脉搏动判别：,1,、深吸气,2,、手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方,胸骨左缘第,3,、,4,肋间隙,剑突下、心底部异常搏动,4,、心前区异常搏动,右心室肥大,（左,3,、,4,肋间隙）,1.,肺气肿、右心室肥大,2.,腹主动脉搏动,（剑突下搏动判别）,1.,肺动脉扩张或肺动脉高压,（左,2,肋间隙收缩期搏动）,2.,主动脉弓动脉瘤、,升主动脉扩张,（右,2,肋间隙）,心血管检查专题知识培训,第17页,二、触 诊,（,Palpation,）,心血管检查专题知识培训,第18页,Palpation,（触诊）,补充验证视诊所见,检验心尖搏动、震颤、心包摩擦感,能够确定心脏处于收缩期,(systolic period),或舒张期,(diastolic period),用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊,心血管检查专题知识培训,第19页,触 诊（,Palpation,）,多以右手全手掌、手掌尺侧及示指、中指指腹法,心血管检查专题知识培训,第20页,心尖搏动：标志心室收缩期开始,心尖区抬举性搏动,：是左心室肥厚一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全,心前区抬举性搏动,：右心室肥厚特征性体征,一、心尖搏动与心前区搏动,心血管检查专题知识培训,第21页,二、震 颤（,Thrill,）,定义,：也称猫喘，触诊时感到一个细微颤动，是为器质性心脏病特征性体征,产生机制,：血流经过狭窄或关闭不全瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引发血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。普通与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）,触诊所发觉细震颤，相当于听诊所发觉杂音,心血管检查专题知识培训,第22页,二、震 颤（,Thrill,）,发觉震颤后应先确定部位及起源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期时相（收缩期、舒张期或连续性）,震颤常见于一些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，严重瓣膜关闭不全时,心血管检查专题知识培训,第23页,时 期 部 位 疾 病,收缩期 胸骨右缘第,2,肋间,AS,（风湿、先天、老年）,胸骨左缘第,2,肋间,PS,（先天性）,胸骨左缘第,3,、,4,肋间,IVS,（先天性）,收缩期 心尖部 重度,MR,（风湿性,与非风湿性）,舒张期 心尖部,MS,（风湿性）,连续性 胸骨左缘第,2,肋间附近,PDA,心脏各种震颤临床意义,心血管检查专题知识培训,第24页,三、心包摩擦感,定义,心包脏壁两层摩擦产生震动，传到胸壁,机理,心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生震动,意义,各种心包炎,(pericarditis),触诊部位,胸骨左缘第,4,肋间处较易触及，坐位、深呼气末期更易触及。于心动周期收缩期和舒张期均可触及,心包积液,(pericardiol effusion),时消失,心血管检查专题知识培训,第25页,三、叩诊,（,Percussion,）,心血管检查专题知识培训,第26页,（一）叩诊方法与次序,心血管检查专题知识培训,第27页,正常心脏相对浊音界（正常成人）,右（,cm,）肋 间 左,(cm),2-3 2-3,2-3 3.5-4.5,3-4 5-6,7-9,统计时应注明锁骨中线距前正中线,cm,数（,8-10cm,）,（二）正常心浊音界,心血管检查专题知识培训,第28页,A.,心外原因：,大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；大量腹水或腹腔巨大肿瘤心脏上移成横位，浊音界向左扩充 肺气肿：心脏浊音界缩小 胸腔内有实性病变，患侧心界叩不出,（三）心浊音界改变及其意义,右侧气胸,心血管检查专题知识培训,第29页,B.,心脏本身病变,1.,左心室增大,:,心界向左下扩充，形似靴型，常见于高血压性心脏病、主动脉病变,AR,（主动脉型心脏）,（三）心浊音界改变及其意义,心血管检查专题知识培训,第30页,B.,心脏本身病变,2.,右心室增大：显著增大时，叩诊心界向两侧增大，尤其是向左增大显著。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄,（三）心浊音界改变及其意义,心血管检查专题知识培训,第31页,3.,左右心室增大：,常见于扩张型心肌病、克山病、全心,功效不全、心肌炎,（三）心浊音界改变及其意义,心血管检查专题知识培训,第32页,4.,左心房增大或合并肺动脉段扩充：当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第,2,、,3,肋间心浊音界增大，心腰更为膨出，心界如梨。常见于,MS,，又称二尖瓣型心。,（三）心浊音界改变及其意义,心血管检查专题知识培训,第33页,5.,心包积液：心界向双侧增大且随体位改变。,心包积液量大时，坐位心浊音界呈三角烧瓶样（烧瓶心）；卧位时心底部浊音界增宽。,（三）心浊音界改变及其意义,心血管检查专题知识培训,第34页,6.,心底部浊音界扩充,:,升主动脉瘤或主动脉,扩张,-,胸骨右缘第,1,、,2,肋间浊音界增宽，常,伴收缩期搏动,（三）心浊音界改变及其意义,心血管检查专题知识培训,第35页,四、听诊,心血管检查专题知识培训,第36页,二尖瓣区,主动脉瓣区,主动脉第二瓣区,胸骨左缘第三肋间,Erb,区,肺动脉瓣区,三尖瓣区,瓣膜听诊区,心血管检查专题知识培训,第37页,二尖瓣听诊区,听诊次序,逆时钟方向,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣听诊区,心血管检查专题知识培训,第38页,听诊时注意事项,心血管检查专题知识培训,第39页,听诊,内容,心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,心血管检查专题知识培训,第40页,一、心率（,HR,）,正常,60-100,次,/min,窦性心动过速,HR,100bpm,窦性心动过缓,HR,60 bpm,心血管检查专题知识培训,第41页,二、心律,（,1,）慢而规则心律,1,、窦性心动过缓,2,、房室传导阻滞,心血管检查专题知识培训,第42页,心律,（,2,）快而规则心律,1,、窦性心动过速（,sinus tachycardia,）,2,、阵发性心动过速（,paroxysmal tachycardia,）：室上性与室性心动过速,3,、心房扑动（,auricular fluttcr,）,心血管检查专题知识培训,第43页,（,3,）不规则心律,窦性心律不齐（,sinus arrhythmia,）,期前收缩或过早搏动（,extrasystolic or Premature beat,）,二、心律,心血管检查专题知识培训,第44页,心房纤颤（,atrial fibrillation,）,1,、心律绝对不规则,2,、心音强弱不等,3,、心跳与脉搏次数不等,-,脉搏短绌,二、心律,心血管检查专题知识培训,第45页,三、心音,（一）正常心音,（二）异常心音,第一心音（,S,1,）,第二心音（,S,2,）,第三心音（,S,3,）,第四心音（,S,4,）,心音强度改变,心音性质 改变,心音分裂,心血管检查专题知识培训,第46页,第一心音（,S,1,）,发生于心室等容收缩期,主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶担心度突然增强所产生,另外心室肌收缩，心房收缩终末个别,半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生振动亦参加第一心音形成,第一心音发生标志着心脏收缩开始，连续约,0.1,秒。钝、响、长,心血管检查专题知识培训,第47页,第二心音（,S,2,）,发生于等容舒张期,主要与血流在,大血管内突然减速、半月瓣关闭引发瓣膜振动,相关,另外，大血管本身振动、房室瓣开放、心肌弛缓所产生振动亦参加第二心音形成,标志着心室舒张开始。连续约,0.08s,。高、脆，弱、短,心血管检查专题知识培训,第48页,S1,S2,S1,心血管检查专题知识培训,第49页,怎样区分,S1,、,S2,S,1,音调较低、时间较长，以心尖部最响。与心尖、颈动脉搏动同时出现,S,2,音调较高、时间较短，以心底部最响。,S,2,出现在心尖搏动后,S,1,S,2,间隔较,S,2,S,1,间隔短。,心底部,S1,、,S2,易于区分。,心血管检查专题知识培训,第50页,第三心音（,S,3,）,心室快速充盈期之末，距第二心音,0.12-0.18s,。与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、乳头肌突然担心、振动所致,正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性,S,3,第三心音特点为音调低钝而重浊，连续时间短，约,0.04s,。通常在心尖部内上方，仰卧位、呼气末时听得较清楚，心率由快减慢时更易听到,心血管检查专题知识培训,第51页,第四心音（,S,4,）,出现在心室舒张末期，约在第一心音前约,0.1s,。因为心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）突然振动相关,正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律,听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部及其内侧较显著,心血管检查专题知识培训,第52页,0.1S,80ms,0.25S,80ms,40ms,0.1S,S1,S1,S2,S3,S4,收缩期,舒张期,心音组成,心音响度,心音连续时间,心血管检查专题知识培训,第53页,心血管检查专题知识培训,第54页,胸壁厚度,肺含气量,心室收缩力,心排血量,瓣膜位置高低,瓣膜活动性,与周围组织碰击,心音强度改变,心血管检查专题知识培训,第55页,S,1,强度改变,影响心音强度主要原因心肌收缩力与心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜结构、活动性等。,S,1,强度改变主要决定原因是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣位置，其次受上述其它原因影响。,心血管检查专题知识培训,第56页,S,1,：常见于二尖瓣狭窄、高热、甲亢、心肌收缩力增强造成,S1,增强。“大炮音”（,canon sound,）见于,AVB,S,1,：常见于二尖瓣关闭不全，其它如,AR,、,PR,延长使心室充盈过分所致、心肌炎、心肌病、,AMI,S,1,强弱不等：,Af,、,CAVB,S,1,强度改变,心血管检查专题知识培训,第57页,S,2,强度改变,体或肺循环阻力大小和半月瓣解剖改变是影响,S2,主要原因。,S2,有两个主要成份即主动脉瓣成份（,A2,）和肺动脉瓣成份（,P2,），通常,A2,在主动脉瓣区最清楚，,P2,在肺动脉瓣区最清楚。普通情况下，青少年,P2A2,，成年人,P2,A2,，而老年人,P2,mmHg,多发性大动脉炎、先天性动脉畸形,血压,心血管检查专题知识培训,第106页,上下肢血压差异常：正常下肢高于上肢,20,mmHg,，下肢低于上肢：主动脉狭窄、大动脉炎,脉压改变：,mmHg,见于甲亢、主闭，小于,mmHg,见于心包积液、主动脉狭窄、严重衰竭者,动态血压：柯氏音法、震荡法；主要用于科研及排除白大衣效应。,血压,心血管检查专题知识培训,第107页,三、听诊,静脉杂音：,动脉杂音：甲状腺机能亢进，多发性大动脉炎、肾动脉狭窄、外动静脉瘘等,外周血管征：枪击音及,Duroziez,双重音、毛细血管搏动征见于重度主动脉关闭不全,心血管检查专题知识培训,第108页,二尖瓣狭窄,症状,主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。,体征,视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或略向左移。,触诊：心尖部可触及舒张期震额。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第109页,叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩充，中度以上狭窄可因右室增大和肺总动脉扩充出现心界稍向左扩充，肋骨左缘第,3,助间心浊音区略向左扩充，故心浊音区呈梨形。,听诊：特征性改变为心尖区听到较局限隆隆样舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位时更清楚。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到,Graham Steel,杂音。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第110页,二尖瓣关闭不全,症状,轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较重者可有乏力感、心悸、活动后气短。,体征,视诊，心尖搏动向左下移位。,触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。,叩诊，心浊音界向左下扩充，后期亦可向两侧扩充。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第111页,听诊：,最主要体征是心尖区吹风样收缩期杂音，可为全收缩期，性质粗糙，强度为,3,6,级以上，范围较广，向左腋下和,(,或,),左肩胛下角传导。另外，尚可听到肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第112页,主动脉狭窄,症状,主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏力及心绞痛。,体征,I,视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。,触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第,2,肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。,叩诊：心界可正常，或向左下扩充。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第113页,听诊：特征性体征为胸骨有缘第,2,肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为,3,6,级以上，向颈部传导。,其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心音反常分裂，有时可听到第四心音。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第114页,主动脉关闭不全,症状,心悸、头晕、心绞痛。,体征,视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。,触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博动。,叩诊：心浊音界向左下扩充，心腰凹陷，因而心浊音区轮廓呈靴形。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第115页,听诊：主要体征为主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，为递减型，可沿胸骨左缘向下传导至心尖。,如有相对性二尖憨狭窄，则在心尖区可听到舒张期隆隆样杂音，出现于舒张中期，即,Austin F1i,航杂音。,另外，因为脉压增大，还可出现水冲脉、显著颈动脉搏动、点头运动,(DeMusset,征,),、,Hill,征、毛细血管搏动、射枪音和,Duroziez,双重杂音等体征。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第116页,心包积液,症状,症状轻重与心包积液量多少和积液产生速度相关。常见症状为心前区闷痛、呼吸困难，如为感染性则有发烧、出汗、疲乏等。大量心包积液压迫邻近器官，可产生干咳、声音嘶哑、吞咽困难等。,体征,视诊：心尖搏动减弱或消失。,触诊，心尖搏动减弱或触不到，心尖搏动在心浊音界内侧。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第117页,叩诊：心浊音界向两侧扩充，并随体位改变而改变。,听诊：炎症渗出早期员主要体征是心包摩擦音。当渗液增多时音弱而遥远。另外因为积液量较大，可出现颈静脉怒张，深吸气时更显著,(Kussmaul,征,),；,脉搏细速，有奇脉，脉压变小，静脉压增高。因为肺受挤压，可于左肩胛下角下区出现语音震颤增强，叩诊浊音，听诊可闻支气管肺泡呼吸音，称为,Ewa,征。,循环系统常见疾病和体征,心血管检查专题知识培训,第118页,