心脏骤停的抢救策略.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏骤停的抢救策略,心脏骤停的抢救策略,第1页,成人,CPR,简化流程关键点,CPR,新用药方案,心脏骤停的抢救策略,第2页,大多数心脏骤停患者,院外,未得到任何旁观者抢救,-,心肺复苏,心脏骤停的抢救策略,第3页,救？,怎么救？,心脏骤停的抢救策略,第4页,无人施救原因,多方面,其中,A-B-C,程序可能是较大障碍,中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任于学忠教授说,：“,假如先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会勉励更多施救者马上开始实施心肺复苏,”。,10,月,27 10,版,CPR,摘要中国研讨会,心脏骤停的抢救策略,第5页,达拉斯共识,国际复苏联合会,(ILCOR),和美国心脏学会（,AHA,）共同举行：,年版国际心肺复苏指南暨心血管抢救治疗推荐会,（,年,2,月,1,日,6,日）,对,年到,年,5,年间,研究实践作一科学总结,美国心脏协会心肺复苏及心血管抢救指南,心脏骤停的抢救策略,第6页,从,“,A-B-C,”,到,“,C-A-B,”,CPR,指南最新进展,是对成人和儿科患者（除外新生儿）基础生命支持（,BLS,）次序从,“,A-B-C”,到,“,C-A-B”,A-,开放气道,B-,人工通气,C-,胸外按压,心脏骤停的抢救策略,第7页,原 因,CA,患者存活率最高是：,a.,有目击者,b.,初始心律是,VF,或无脉性,VT,CPR,关键初始是,胸外按压和早期除颤,。,在,A-B-C,次序中，因为开放气道人工呼吸、寻找防护设备过程中，会延迟胸外按压,改为,C-A-B,次序对那些不能或不愿意实施人工呼吸施救者最少能完成胸外按压。,心脏骤停的抢救策略,第8页,成人基础生命支持简化流程,心脏骤停的抢救策略,第9页,基础生命支持,(BLS,）,BLS,是挽救,CA,患者生命基础。,成人,BLS,包含,:,快速识别突发,CA,激活抢救反应系统,早期高质量,CPR,尽早电除颤,心脏骤停的抢救策略,第10页,年指南,关键改变,简化了,BLS,流程，,删除了“看、听和感觉”程序,。强调对无意识、无呼吸或异常呼吸（如喘息样呼吸）成人患者快速开启抢救反应系统，即刻胸外按压。,勉励未受过培训救援者进行单纯胸外按压,CPR,，并接收调度员电话指导。,给予人工呼吸前，,先进行胸外按压,(C-A-B,而不是,A-B-C),马上,30,次胸外按压，而不是,2,次通气。,确保实施高质量,CPR,。正确胸外按压频率和深度（最少,5cm,），确保胸廓每次按压后完全回弹，尽可能降低按压中止、防止过分通气。,心脏骤停的抢救策略,第11页,按压幅度变动,对于成人,CA,按压深度欧洲复苏协会（,ERC,）,/AHA,推荐,4-5cm/1.5-2,英寸（,年,），增加按压深度,与增加除颤成功率是相一致,CT,研究表明按压深度,5cm/2,英寸几乎等于胸廓前后径,20%,，在儿童按压深度,4cm/1.5,英寸（胸腔前后径,1/3,）,心脏骤停的抢救策略,第12页,按压幅度变动,对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害，对成人是不宜。,新指南在成人推荐按压幅度最少为,5cm/2,英寸，,在小儿为,4cm/1.5,英寸。,心脏骤停的抢救策略,第13页,按压幅度和除颤成功率,Shock Success,Percent,Compression Depth,Inches,n=10,n=5,n=14,n,=13,P=0.02,Edelson et.al,心脏骤停的抢救策略,第14页,关于按压频率,增加胸部按压频率可提升生存率，所以新指南推荐胸部按压,速率最少,100,次,/,分,，要极少中止。,实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复、神经完好决定原因,心脏骤停的抢救策略,第15页,指南继续强调重点,早期识别成人,CA,关键是,评定病人反应及异常呼吸。,CA,患者开始可能有喘息样呼吸和癫痫样发作,有效胸外按压尽可能不中止，直至,ROSC,检验脉搏不再主要,时间不应超出,10,秒,心脏骤停的抢救策略,第16页,电 除 颤,早期除颤是提升,CA,存活率关键,提升,CA,患者存活率，,至关主要是：激活,EMS,系统，实施,CPR,和电除颤,对,VF,给予,1,次电除颤方案没有改变。,证据表明即使是非常短暂,CPR,中止也是有害,-,给予电除颤后必须马上重新开始,CPR.,心脏骤停的抢救策略,第17页,先给予电击与先进行心肺复苏,没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。,假如发生心室颤动已经有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。,进行短时间胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提升除颤成功率。,从心室颤动到给予电击时间不应超出,3,分钟,心脏骤停的抢救策略,第18页,1,次电击方案与,3,次电击程序,动物研究数据及人体研究证实,1,次电击心肺复苏技术能够提升存活率,提议：,单次电击之后马上进行心肺复苏而不是连续电击除颤,心脏骤停的抢救策略,第19页,高级生命支持流程,心脏骤停的抢救策略,第20页,心脏骤停的抢救策略,第21页,年,CPR,指南新用药方案,1,）,阿托品,不再提议在治疗无脉性心电活动,/,心搏停顿,时常规性地使用,并已将其从高级 生命支持心脏骤停流程 中去掉。,心脏骤停的抢救策略,第22页,年,CPR,指南新用药方案,2,）,腺苷,在未分化稳定型、规则、单型性、,宽,QRS,波群心动过速早期处理中，提议使用，因为它对于治疗和诊疗都有帮助。,必须注意：,腺苷不得用于非规则宽,QRS,波群,心动过速，因为它会造成心律变成室颤,心脏骤停的抢救策略,第23页,年,CPR,指南新用药方案,3,）,钙剂,假如无确诊低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不提议为儿童心肺复 苏常规性地给予钙剂。,对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。,心脏骤停的抢救策略,第24页,高级心肺复苏,对药品应用定位,在心脏骤停中，基础心肺复苏（,CPR,）和早除颤是,第一位主要,用药是,第二位主要,，要尽可能降低对,CPR,干扰,药品治疗心脏骤停没有很强证据支持,CPR,和除颤之后，能够考虑建立静脉通道、药品治疗、气管插管,心脏骤停的抢救策略,第25页,心肺复苏中药品应用时机,没有适当证据证实在开始应用药品前应进行多少次,CPR,循环和除颤,当前流程中提议是教授共识,:,经过,1-2,次除颤和,CPR,后，,VF/VT,连续存在可考虑肾上腺素及,/,或加压素,经过,2-3,次除颤和,CPR,以及血管活性药后仍为,VF/,无脉,VT,应考虑抗心律失常药品应用,心脏骤停的抢救策略,第26页,抗心律失常药品使用方法改变,药品能够在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用,药品能够在除颤前，也能够在除颤后使用。,采取,CPR,核实心律,CPR(,用药，除颤器充电）,放电次序,(,需要时可重复,),其,目标,是尽可能降低胸外按压中止,心脏骤停的抢救策略,第27页,抗心律失常药,-,在心脏骤停应用,没有证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加存活出院,胺碘酮与抚慰剂、利多卡因比较可增加短期入院存活,有更多证据表明胺碘酮有效而没有新证据证实利多卡因效果,复苏时,VT/VF,药品选择,首选胺碘酮,利多卡因也可使用（未确定类）,若为扭转性室速，考虑使用镁剂,心脏骤停的抢救策略,第28页,对于胺碘酮对,VF,复苏中,-,应用方法新看法,地位：,国际,CPR,指南抗心律失常一线用药。,副作用,：,低血压和心动过缓。,指南对其应用未作明确要求，但在室颤这么危急情况下，常规稀释或迟缓静推以降低血压降低副作用显然是极为不适合。,心脏骤停的抢救策略,第29页,利多卡因在心肺复苏中应用,研究显示：对于终止血流动力学稳定连续室性心动过速，利多卡因较其它抗心律失常药疗效相对,不好,在心脏骤停时应用利多卡因改进电击除颤效果时，,易出现心脏停搏,心脏骤停的抢救策略,第30页,关于利多卡因意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其它药品相对少见。所以还能够作为一个替换抗心律失常药使用,不过在心脏骤停中，不论是短期还是长久，利多卡因疗效都没有证实,利多卡因应该作为次选药,(,未确定类,).,心脏骤停的抢救策略,第31页,血流动力学稳定宽,QRS,心动过速,诊疗流程,第一步,：评价血流动力学状态,不稳定者室速可能性大，应考虑电复律,第二步,：血流动力学稳定,12,导联心电图,室性心动过速,室上性心动过速伴差传,旁路参予心动过速,第三步,：心动过速是否规则,规则：室速，室上速伴差传,不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包含扭转性室速）,心脏骤停的抢救策略,第32页,血流动力学稳定宽,QRS,心动过速,处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷,有症状单形宽,QRS,心动过速，能够考虑同时电复律,也可用,抗心律失常药,心脏骤停的抢救策略,第33页,血流动力学稳定宽,QRS,心动过速,抗心律失常药品应用,提议使用胺碘酮（,IIa),首剂,150mg,，,10,分钟,需要时能够重复,每日最大,2.2g,也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,心脏骤停的抢救策略,第34页,多形性室速,普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应,判别,有没有,QT,延长,伴,QT,延长者为扭转性室速,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者判别十分主要，将直接影响急诊处理,心脏骤停的抢救策略,第35页,多形性室速,QT=400ms,心脏骤停的抢救策略,第36页,Tdp,连续发作,心脏骤停的抢救策略,第37页,多形性室速,不伴,QT,延长多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其它情况可用胺碘酮（,b,）、利多卡因（,b,）等,注意观察病情改变，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,心脏骤停的抢救策略,第38页,多形性室速,QT,延长原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,取得性,QT,延长：,有诱发原因,个别也与基因表示相关：,hERG,基因表示抑制,心脏骤停的抢救策略,第39页,取得性长,QT,综合征原因,心源性,心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温,代谢性,电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功效低下，液体蛋白饮食,神经源性,脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺点疾病,心脏骤停的抢救策略,第40页,药源性长,QT,：,可引发长,QT,药品,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔,l,多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔,l Israpidine,尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,心脏骤停的抢救策略,第41页,药源性长,QT,：,可引发长,QT,药品,利尿药,吲达帕胺 莫西普利,l/HCTZ,激素,善得定,Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药品：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静,/,催眠药,水合氯醛,心脏骤停的抢救策略,第42页,取得性长,QT,引发扭转性室速处理,停用以一切可引发,QT,药品：病史，医嘱,穷追不舍,静脉补镁：,2,克,/100-250ml,液体静注，以后可连续静滴,静脉补钾,，最好补到,4.5-5.0,心动过缓者可用暂时起搏器,(,起搏频率超出,90,次,/,分）,等候起搏时可用提升心率药品，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等药品属于禁忌,必要时电复律,心脏骤停的抢救策略,第43页,胺碘酮在室性心律失常中应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg/,次,速度,快速,迟缓（10分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,心脏骤停的抢救策略,第44页,总 结,一,、,心血管抢救成人链步骤,马上识别心脏骤停并开启抢救系统,尽早进行心肺复苏，着重胸外按压,快速除颤,有效高级生命支持,综合心脏骤停后治疗,二、,基础生命支持程序从,A-B-C,更改为,C-A-B,三、,强调高质量心肺复苏,（足够速率和幅度进行按压，确保每次,按压后胸廓回弹，尽可能降低按压中止并防止过分通气）,四、胺碘酮在心肺复苏及室性心律失常中为一线首选抗心律失常药,（扭转性室速除外）；利多卡因在心肺复苏中作为次选药（未确定类）,心脏骤停的抢救策略,第45页,