血液学课件-巨幼细胞贫血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,巨幼细胞性贫血,（,megaloblastic anemia,）,1,.,贫血（,anemia),MCV:mean corpuscular volume,正细胞性贫血,n,ormocytic anemia,小细胞性贫血,microcytic anemia,大细胞性贫血,macrocytic anemia,2,.,巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素,B,12,缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸（,DNA,）合成障碍所致的贫血。,共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现,“,巨幼变,”,。,叶酸和（或）维生素,B,12,缺乏是引起巨幼细胞性贫血最常见原因。我国以叶酸缺乏最为常见，维生素B,12,少见，恶性贫血更少见。,定义,3,.,一、叶酸和维生素,B,12,的代谢和功能,二、流行病学,三、病因和发病机制,四、临床表现,五、实验室检查,六、诊断和鉴别诊断,七、治疗,八、预防,内 容 提 要,4,.,叶酸（,folic acid,）,是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物的总称，属水溶性,B,族维生素。,叶酸性质极不稳定，易被光及热分解，食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%-90%。,叶酸的代谢和功能,叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。,人体不能合成，必须从食物中获取。,5,.,H2N-,N,N,OH,N,N,-CH2,-NH-,C,-NH-CH-CH2-CH2-COOH,COOH,O,喋啶,对氨基苯甲酸,谷氨酸,叶 酸 结 构 图,喋酰谷氨酸,(pteroylglutamic acid),5,10,6,.,叶酸代谢,叶酸50-,200g,/日（孕妇，哺乳者,300500g,（多谷氨酸形式，溶解度低）,5-,甲基,四氢叶酸,半衰期3分,维生素B,12,依赖性,甲硫氨酸合成酶,四氢叶酸,（去甲基,）,叶酸受体,多谷氨酸盐形式,（储存,5,2,0mg,）,食物,十二指肠及近端空肠,血浆,细胞,肝脏,主要,排泄,肾脏,肠道,非特异性血清蛋白松散结合,解聚酶作用,转变为单谷氨酸或,双谷氨酸型叶酸,NADPH,叶酸还原酶,二氢叶酸（FH2）,四氢叶酸（FH4）,ATP合成酶,肠肝循环,7,.,叶酸功能,辅酶,功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸（dUMP）转变为胸苷酸（dTMP）反应中和嘌呤合成中均需叶酸,Cb1,8,.,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,甲硫氨酸合成酶,(,维生素,B,12,;,甲基钴胺,),甲基,同型半胱氨（甲硫氨酸）,四氢叶酸,(THF),脱氧尿嘧啶,核苷酸,(dUMP),亚甲基,THF,脱氧胸腺嘧啶,核苷酸,(dTMP,),DNA,二氢叶酸,(DHF,),脱氧胸苷三磷酸,(dTTP,),叶酸,二氢叶酸还原酶,叶酸为,DNA,合成过程中的重要辅酶,供应甲基,胸苷肽合成酶,S-腺苷甲硫氨酸（SAM）,活化,（重要的甲基供体）,9,.,维生素,B,12,代谢,维生素,B,12,又称氰钴胺，亦属水溶性B族维生素,人体不能合成维生素,B,12,来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、鱼、蛋、乳品类是维生素,B,12,最丰富的来源。,10,.,食物,Cb1-,蛋白,胃酸、胃蛋白酶,Cb1,IF,R,R-Cb1,R,降解,胰蛋白酶,IF-Cb1,IF-Cb1,回肠末端,IF-Cb1,受体,IF,：内因子（上皮细胞）,R,：,R,蛋白（壁细胞）,Cb1：钴胺素，VitB,12,Cb-,转钴蛋白,细胞,维生素,B,12,每日1,-,2,g,（生长发育、孕妇，哺乳者需要量增加2-5ug/日）,IF,IF,2,5mg,肝,肠肝循环90%,排泄：每日粪便0.5-1ug，尿0-0.25u,g,，泪液、唾液、乳汁亦可 排出微量,胰腺,IF,保护作用,（50%-90%）,Cb-,转钴蛋白、,11,.,细胞,肝,Cb-TC,Cb,Cb-TC、,TC：转钴蛋白,TC：转钴蛋白,TC：转钴蛋白,TC降解：,甲基钴胺,素,腺苷钴胺素,12,.,维生素,B,12,功能,辅酶,维生素,B,12,依赖性酶反应：,甲硫氨酸合成酶,(,维生素,B12;,甲基,钴胺,),：,合成甲硫氨酸，又称甲基同型,半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基四,氢叶酸；,甲基丙二酰辅酶,A,变位酶：,将甲,基丙二酰辅酶,A,转变为丁二酰辅酶,A,。,13,.,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,甲硫氨酸合成酶,(,维生素,B12;,甲基钴胺,),甲基,同型半胱氨（甲硫氨酸）,四氢叶酸,(THF),脱氧尿嘧啶,核苷酸,(dUMP),亚甲基,THF,脱氧胸腺嘧啶,核苷酸,(dTMP,),DNA,二氢叶酸,(DHF,),脱氧胸苷三磷酸,(dTTP,),叶酸,二氢叶酸还原酶,叶酸和维生素,B12,均为,DNA,合成过程中的重要辅酶,供应甲基,胸苷肽合成酶,活化,S-腺苷甲硫氨酸（SAM）,（重要的甲基供体）,14,.,甲基丙二酰,CoA,丁二酰辅酶,A,腺苷钴胺素,甲基丙二酰辅酶,A,变位酶,丙酰,CoA,支链脂肪酸,丙二酸辅酶,A,鞘磷脂,脱髓鞘,神经功能障碍,甲基化受损,同型半胱氨酸,甲硫氨酸合成酶,(,维生素,B12;,甲基钴胺,),蛋氨酸（甲硫氨酸）,三羧酸循环,15,.,可能与营养条件，饮食结构及烹调习惯有关,在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地进食新鲜蔬菜、肉类减少的人群。,在欧美，维生素,B,12,缺乏或有内因子抗体者多见,流 行 病 学,16,.,病因和发病机制,B,12,缺乏,摄入不足,吸收障碍,利用障碍,叶酸缺乏,摄入不足,需求量增加,吸收障碍,利用障碍,排出增加,17,.,一、叶酸缺乏：叶酸每天的需要量5,0-,2,00ug,，人体内叶酸的总量5-20mg仅能供,4,个月之用,1,、摄入不足：膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）,2,、需要量增加：妊娠及哺乳（每天的需要量3,00-,5,00ug,）；婴幼儿生长及青少年发育期；甲状腺功能亢进、慢性感染、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）,3,、吸收障碍：腹泻（热带性口炎性腹泻）、小肠炎症、肿瘤和空肠手术及某些药物（抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥，柳氮磺吡啶）、乙醇等影响叶酸的吸收,4,、利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯喋啶、氨基喋呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基FH4转移酶、N,5,，N,10,-甲烯基FH4还原酶、FH2还原酶和亚氨甲基转移酶）,5,、排出增加：血液透析、酗酒,病 因,18,.,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,甲硫氨酸合成酶,(,维生素,B12;,甲基钴胺,),甲硫氨酸,四氢叶酸,(THF),脱氧尿嘧啶,核苷酸,(dUMP),亚甲基,THF,脱氧胸腺嘧啶,核苷酸,(dTMP,),DNA,二氢叶酸,(DHF,),脱氧胸苷三磷酸,(dTTP,),叶酸,二氢叶酸还原酶,药物性巨幼细胞贫血,甲氨喋呤,甲氧苄啶,抗肿瘤药物,抗病毒药物,二氢叶酸合成酶,磺胺类,19,.,二、维生素,B,12,缺乏：每天的需要量1,-,2,ug,，人体内维生素,B,12,的储存量,2-5mg,，正常人体要耗尽储存需3-4年,1,、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）,2,、吸收障碍：维生素B,12,最常见原因,内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（机制不清，常存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。,胃酸、胃蛋白酶缺乏，,胰蛋白酶缺乏,肠道疾病：小肠细胞过度增殖综合征,先天性内因子缺乏或维生素B,12,吸收障碍,药物影响：对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍,肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖可消耗维生素B,12,3、利用障碍：先天性TC缺乏；麻醉药氧化亚氮因氧化钴胺而抑制甲硫氨酸合成酶,病 因,20,.,食物,Cb1-,蛋白,胃酸、胃蛋白酶,Cb1,IF,R,R-Cb1,R,降解,胰蛋白酶,IF-Cb1,IF-Cb1,回肠,IF-Cb1,受体,IF,内因子,R R,蛋白,恶性贫血,无法起到保护作用,21,.,叶酸或维生素,B,12,缺乏,DNA,合成障碍,N,5,甲基,FH4,N,5,，,N,10,甲烯基,FH4,核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血,全血细胞、上皮细胞,维生素,B,12,发 病 机 制,脱髓鞘,神经功能障碍,22,.,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,甲硫氨酸合成酶,(,维生素,B,12,;,甲基钴胺,),甲硫氨酸,四氢叶酸,(THF),脱氧尿嘧啶,核苷酸,(dUMP),亚甲基,THF,脱氧胸腺嘧啶,核苷酸,(dTMP,),DNA,二氢叶酸,(DHF,),脱氧胸苷三磷酸,(dTTP,),叶酸,二氢叶酸还原酶,甲氨喋呤,甲氧苄啶,抗肿瘤药物,抗病毒药物,二氢叶酸合成酶,磺胺类,23,.,甲基丙二酰,CoA,丁二酰辅酶,A,腺苷钴胺素,甲基丙二酰辅酶,A,变位酶,丙酰,CoA,支链脂肪酸,丙二酸辅酶,A,鞘磷脂,脱髓鞘,神经功能障碍,神经细胞,甲基化受损,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶,(,维生素,B12;,甲基钴胺,),蛋氨酸（甲硫氨酸）,三羧酸循环,24,.,一、血液系统表现：,贫血症状，重者全血细胞减少。少数患者轻度黄疸。少数患者脾大,二、消化系统表现,对更新代谢较快的各种上皮细胞影响较明显。口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈,“,牛肉样舌,”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起,食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘,三、神经系统表现和精神症状,脊髓侧束和后束有亚急性联合变性，可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍如振动感和运动感消失；共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征；重者大、小便失禁。叶酸缺乏有易怒、妄想等精神症状。,VitB,12,缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。恶性贫血多见，且可在贫血前出现。,四、其他：,由于血清同型半胱氨酸水平升高，血液呈高凝状态或血栓栓塞,临 床 表 现,25,.,四、特殊类型临床表现：,（,1,）麦胶肠病及乳糜泻（非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢）,见于温带地区，发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关。临床表现为乏力间断腹泻体重减轻、消化不良、腹胀、舌炎和贫血，大便呈水样或糊状量多泡沫多、很臭、有多量脂肪。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低，叶酸、对症治疗，不进食含麦胶的食物。,（,2,）热带性口炎性腹泻（热带营养性巨幼细胞贫血）,本病病因不清楚。多见于印度东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。临床症状与麦胶肠病相似。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。,（,3,）乳清酸尿症,乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病。除有巨幼细胞贫血外尚有智力低下及尿中出现乳清酸结晶。患者的血清叶酸或维生素,B,12,的浓度并不低，用叶酸或维生素,B,12,治疗无效，用尿嘧啶治疗可纠正贫血。,（,4,）恶性贫血,恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，因而不能吸收维生素,B,12,而发生的巨幼细胞贫血发病机制尚不清楚似与种族和遗传有关。,临 床 表 现,26,.,（,5,）幼年恶性贫血,指,婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素,B,12,而发生的恶性贫血。患儿胃黏膜的组织学发现和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体。其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷。本病需与儿童恶性贫血相鉴别。后者年龄在,10,岁以上，有胃黏膜萎缩、胃酸缺乏、血清中有抗体。,临 床 表 现,27,.,牛肉样舌,镜面舌,28,.,一、血象,大细胞性贫血、严重者三系减少,网织红细胞正常或轻度增多,红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等,中性粒细胞核分叶过多（,5,叶核占,5%,以上或出现,6,叶以上的细胞核），亦可见巨杆状核粒细胞,实 验 室 检 查,29,.,normal,Microcytic,Macrocytic,大细胞正色素性贫血,正细胞正色素性贫血,小细胞低色素性贫血,30,.,normal,megaloblastic anemia,一、血象,31,.,32,.,33,.,34,.,二、骨髓象,有核细胞增生活跃或明显活跃,造血细胞巨幼变：,红系胞体大，核大，最为显著，“核幼浆老”；,粒系可见巨中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多；,巨核细胞体积增大，分叶过多,实 验 室 检 查,35,.,二、骨髓象,normal,Megaloblastic,anemia,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,三、生化检查,1,、叶酸和维生素,B,12,测定：,是诊断的重要依据，血清叶酸,6.81nmol/L,（,3ng/ml,），红细胞叶酸,227nmol/L,（,100ng/ml,），血清维生素,B,12,6叶（正常无）或5%中性粒细胞核分叶5叶（正常100fl，约50%不是巨幼细胞性贫血。网织红细胞增多、肝病、MDS（尤以5q-综合征）、低氧血症都可使MCV增高，无巨幼变。冷凝集素病、血糖增高、白细胞增高可使假性MCV增高。,同时有Hb合成障碍：,如缺铁、地中海贫血、血红蛋白病等，红系巨幼变可不明显，但粒系、巨核系巨幼变不受影响。,神经病变恢复时间：,维生素B,12,缺乏的神经,病变3个月，可完全恢复，但恢复慢，需,6个月。时间长易有后遗症。,注 意 事 项,53,.,联合用药：,纯维生素B,12,缺乏，不用叶酸，可加重神经症状。国内大多数为叶酸缺乏所致，而且叶酸/维生素B,12,在DNA合成中关系密切，互相影响，故常两药合用。,注意低钾血症：,治疗前应测血钾，低者尽早补钾。在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞中，会突然出现低血钾，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。,同型半胱氨酸增高者：,叶酸15mg/d，维生,素B,12,1mg/d和维生素B,6,100mg/d。,注 意 事 项,54,.,伴维生素B,1,缺乏：,叶酸缺乏一般不引起神经症状，但1/3伴有维生素B,12,缺乏而引起神经症状。伴维生素B,1,缺乏可引起脑病和周围神经病酷似维生素B,12,缺乏。,注意合并缺铁：,恢复过程中可相对性缺铁，必要时应及时补充铁剂。,自身免疫性萎缩性胃炎：,自身免疫性萎缩性胃炎，不仅影响铁也影响维生素B,12,吸收，由于体内维生素B,12,储备耗竭需多年，故发生缺铁早，此种胃炎多有活,动性Hp感染和抗胃壁细胞自身抗体阳性。,为此，检查和清除Hp治疗在巨幼细胞性,贫血中也极为重要。,注 意 事 项,55,.,1,、改善膳食，纠正偏食及不良烹调习惯,2,、加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿、青少年营养,3,、治疗肠道疾病,4、不酗酒,5、应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素,B,12,6,、血液透析、胃肠手术患者加强营养，补,充叶酸和维生素,B,12,预 防,56,.,重点：,叶酸与维生素,B,12,代谢；,难点,流行病学,病因和发病机制；,临床表现；,实验室检查；,诊断和鉴别诊断；,治疗及预防,课程小结,57,.,谢 谢,58,.,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,