完美医学瓣膜病专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,二尖瓣狭窄,(Mitral stenosis),完美医学瓣膜病专家讲座,第1页,一、风湿热,最常见病因，中青年，2/3为女性,风湿热首发 狭窄，需二年以上,二、二尖瓣环及瓣环下区钙化,在西方国家多见，多发于老年人。因为瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄,三、,其它：,先天性畸形、SLE等,病因,完美医学瓣膜病专家讲座,第2页,病理,风湿性二尖瓣狭窄病理改变,1瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化；,2交界处或瓣叶游离缘粘连融合；,3腱索或乳头肌融合、增厚和缩短。,以上病变以不一样程度损害和不一样组合形式存在,病理类型：隔膜型、漏斗型,完美医学瓣膜病专家讲座,第3页,舒张期血液由左心房流入左心室受阻-左心房压力,病理生理,完美医学瓣膜病专家讲座,第4页,病理生理,肺静脉、肺毛细血管压增高,左房扩张、左房平均压增高,中度(1.01.5cm2)、重度(0.12s伴,切迹，P,V1,终未负向电量增大；,肺高压时可有右室肥厚。,试验室与器械检验,V1,II,完美医学瓣膜病专家讲座,第13页,一、诊疗关键点：,1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音,2左心房扩大(X线或心电图),3超声心动图可确诊,诊疗与判别诊疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第14页,二、判别诊疗：,与其它可引发心尖区舒张期杂音疾病相判别：,血流加速二尖瓣相对性狭窄：如：重度二漏、室缺、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血,2主动脉瓣关闭不全时Austin-Flint杂音；,3左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。,诊疗与判别诊疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第15页,风湿活动指标,心脏炎,多发性关节炎,舞蹈症,环形红斑,皮下结节,发烧,关节痛,短PR间期,炎症表现：,ESR、CRP,链球菌感染,完美医学瓣膜病专家讲座,第16页,风湿活动指标,杂音改变,心脏进行性扩大或心功效减退,心力衰竭难以控制,新出现心律失常,血沉改变：心衰正常，心衰改进后加紧,发烧、多汗、乏力,近期上呼吸道链球菌感染，心脏症状出现/加重,抗风湿治疗后病情好转,完美医学瓣膜病专家讲座,第17页,并发症,一、心房纤颤：相对早出现,二、急性肺水肿：重度二窄时,三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见,四、右心衰竭：晚期常见,五、感染性心内膜炎：少见,六、肺部感染：常见,完美医学瓣膜病专家讲座,第18页,诊疗,病因诊疗：风湿性心脏病（风湿静止期）,病理诊疗：二尖瓣狭窄，心脏扩大,病理生理：心房颤动，频发室性早搏,心功效诊疗,合并症,完美医学瓣膜病专家讲座,第19页,1标准：,对于风心病，主要标准是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎,2详细办法：,30岁以下每个月应肌注长期有效青霉素120万。,30岁以上者，有显著慢性扁桃体炎并时有急性,发作者，仍宜注射长期有效青霉素预防之。,防止猛烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂,治 疗,(一)普通治疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第20页,治 疗,(二)并发症处理,咯血处理：,a.采取坐位，使用镇静剂，预防窒息。,b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张,剂 (如硝酸甘油等)。,c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素。,完美医学瓣膜病专家讲座,第21页,同急性左室衰竭所致肺水肿大致相同：,相同点：,半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利,尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。,不一样点：,a.防止用扩张小动脉为主扩血管药；,b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。,急性肺水肿处理：,治 疗,(二)并发症处理,完美医学瓣膜病专家讲座,第22页,心房颤动处理,原 则：,控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。,详细办法：,a可复律者,(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采取电复律或药品转复(如奎尼丁、胺碘酮)。,b不宜复律者：,1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、受体阻滞剂；,2).长久抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,治 疗,(二)并发症处理,完美医学瓣膜病专家讲座,第23页,经皮二尖瓣球囊成形术,单纯二尖瓣狭窄首选方法,治 疗,(三)介入治疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第24页,二尖瓣闭式分离术,：指征同PBMV,直视二尖瓣分离术,：,指征与PBMV相同，但条件可适当放松：如心 功效级，心房内有血栓者仍可行此术,人工瓣膜置换术：,指征：,a.严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；,b.二关瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者,治 疗,(四)外科手术,完美医学瓣膜病专家讲座,第25页,二尖瓣关闭不全,(Mitral incompetence),完美医学瓣膜病专家讲座,第26页,能够呈急性或慢性经过，病因有：,风心病,二尖瓣脱垂,瓣膜穿孔,腱索断裂,乳头肌功效紊乱,瓣环扩张：左心室扩大所致,病因,完美医学瓣膜病专家讲座,第27页,二尖瓣关闭不全,收缩期左室血反流至左房,左房负荷增大,舒张期左房大量血流向左室,左室负荷增大,病理生理,完美医学瓣膜病专家讲座,第28页,病理生理,急 性,左房和左室容量负荷,左室急性扩张能力有限,左室舒张末压急速增高,左房压急剧增高,肺淤血,甚至急性肺水肿,完美医学瓣膜病专家讲座,第29页,病理生理,慢 性,左房和左室容量负荷增大,左室离心性代偿肥厚,左室搏量增加：维持心搏量(代偿期),连续严重左室过分负荷增大,左室舒张末压(左室衰竭),左房压增大,肺淤血,肺动脉高压,右心衰竭,完美医学瓣膜病专家讲座,第30页,一、症状：,急性：轻度：劳力性呼吸困难,重度：很快速发生急性左心衰,慢性：轻度：可无症状,重度：疲乏、劳力性呼吸困难促、最终,左心衰,临床表现,完美医学瓣膜病专家讲座,第31页,临床表现,二、体征：,视诊：心尖搏动向左下移位,触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤,叩诊：心浊音区向左下扩大,听诊：,1心音：S,1,减弱,2杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导,完美医学瓣膜病专家讲座,第32页,试验室检验,一、X线检验,：,轻度二漏时能够正常,中、重度可见有左房、,左室大及肺淤血,三、心电图检验,：,可有左房、左室肥大,完美医学瓣膜病专家讲座,第33页,三、超声心动图检验,1帮助作出病因诊疗：,2测定返流程度：,依据左房内最大射流面积,8cm,2,重度返流,四、左心室造影,试验室检验,完美医学瓣膜病专家讲座,第34页,有风湿性、瓣膜脱垂、冠心病、感染性心内膜炎、创伤和人工瓣膜置换术病史,轻者无症状，较重者出现劳力性气促，急性二漏可有肺水肿表现,左室、左房增大,心脏杂音：二尖瓣区粗糙收缩期杂音,超声心动图可助确诊。,诊 断,完美医学瓣膜病专家讲座,第35页,与二尖瓣狭窄并发症相同,一、心房纤颤,二、急性肺水肿,三、血栓栓塞-,少见,四、右室衰竭,五、感染性心内膜炎,多见,六、肺部感染,并发症,完美医学瓣膜病专家讲座,第36页,一、急性,治疗目标是改进心功效，控制肺水肿，为,手疗作准备或创造条件,外科治疗为根本办法(瓣膜置换术或修补术),治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第37页,二、慢性,1内科治疗：,无症状者：,a.预防感染性心内膜炎、风湿热和呼吸道感染,b.注意劳逸结合，定时随访,有症状者：,对症治疗：应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂治疗心衰，改进心功效，控制心律失常,对有手术指征者做好术前准备工作。,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第38页,二、慢性,2外科治疗：二尖瓣换瓣术或修补术,不论是急性或慢性二漏，心功效处于级以上，或二漏并二窄，以二漏为主病人,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第39页,主动脉瓣狭窄,(Aortic stenosis),完美医学瓣膜病专家讲座,第40页,一、先天性：二叶瓣畸形,二、风心病：多伴相关闭不全,三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：钙化结节限制瓣叶活动,四、其它少见原因(SLE),病 因,完美医学瓣膜病专家讲座,第41页,病理生理,主 窄,收缩期左室射血受阻,心排血量,左室收缩期负荷增大,左室向心性肥厚,早期代偿,无症状,晚期左心衰,呼吸困难,冠脉供血不足,+氧耗量增加,脑供血不足,头晕、乏力,晕厥,心绞痛,完美医学瓣膜病专家讲座,第42页,一、症 状,(出现晚),主窄三联征：,1呼吸困难(肺淤血),2心绞痛 (心肌缺血),3晕厥或晕厥先兆,(脑缺血),临床表现,完美医学瓣膜病专家讲座,第43页,二、体 征,1心脏体征：,视诊：心尖搏动向左下移位,触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤,叩诊：心浊音界向左下扩大,听诊：S,1,正常、S,2,，主动脉瓣区可闻及粗糙收缩期喷射性杂音，向颈部传导。,2收缩压低，脉压小,临床表现,完美医学瓣膜病专家讲座,第44页,一、超声心动图：,为确定和定量主动脉瓣狭窄主要方法,二、X线检验：,心影正常或轻度增大,三、心电图：,左室肥厚及心律失常,四、心导管术：,当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换,术时，应作此项检验。,试验室检验,完美医学瓣膜病专家讲座,第45页,一、诊疗关键点,1轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死,2收缩压低，低脉压小,3心脏经典杂音：主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导,4 超声心动图可确诊,诊疗与判别诊疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第46页,二、判别诊疗：,主要需与以下疾病判别：,心尖区收缩期杂音疾病：二漏、三漏、室间隔缺损等；,胸骨左缘其它收缩期喷射性杂音疾病：如肺窄等；,与其它左心室流出道梗阻疾病判别。,诊疗与判别诊疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第47页,一、心律失常：如房颤、室性心律失常、,AVB,二、心脏性猝死,三、感染性心内膜炎，少见,四、体循环栓塞，少见,五、心力衰竭：主要左心衰,并发症,完美医学瓣膜病专家讲座,第48页,一、内科治疗：,1无症状者：,预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿热。,定时复查：轻度狭窄2年复查1次，中、重度狭窄612个月复查1次。,2有症状者：,在上述处理基础上，对症治疗，选择合理手术时间。,抗心律失常 b.抗心绞痛,c.抗心力衰竭：防止使用扩小动脉扩血管药，以防血压过低，利尿不宜过分,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第49页,二、外科治疗：,人工瓣膜置换术,指征：重度狭窄(瓣口面积6.7kpa)伴心绞痛、晕厥或心力衰竭,2.经皮球囊主动脉瓣成形术：,效果不及经皮球囊二尖瓣成形术,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第50页,主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence),完美医学瓣膜病专家讲座,第51页,病 因,一、慢性：,瓣叶病变及主动脉根部扩张,1瓣叶病变：,风湿性：占多数；,瓣膜粘液样变性:引发脱垂：,感染性心膜炎；,先天性畸形：二叶主动脉瓣常见；,强直性脊柱炎,完美医学瓣膜病专家讲座,第52页,病 因,一、慢性：,瓣叶病变及主动脉根部扩张,2,主动脉根部扩张：,梅毒性主动脉炎；,Marfan综合征：,a.四肢细长；b.晶体脱位；c.升主动脉呈梭形瘤样扩张；,特发性升主动脉扩张；,严重高血压或动脉粥样硬化；,强直性脊柱炎,完美医学瓣膜病专家讲座,第53页,二、急性：,1感染性心内膜炎,2创伤,3主动脉夹层分离,4人工瓣膜破裂,病 因,完美医学瓣膜病专家讲座,第54页,病理生理,急 性,舒张期血流从主动脉返流入左心室,主 漏,肺淤血、肺水肿,左室容量负荷增加,左室急性扩张受限,左室舒张压增高,左房压增高,慢 性,左室容量负荷增加,左室代偿离心性肥厚,早期代偿,无症状,晚期失代偿,左心功效不全,心绞痛,完美医学瓣膜病专家讲座,第55页,一、症状,1急性：,轻者可无症状，重者出现急性左心衰,2慢性：,早期可无症状,中度以上有心悸、头颈部搏动感,心绞痛,晚期出现左室衰竭。,临床表现,完美医学瓣膜病专家讲座,第56页,二、体征：,1.外周血管征,：,水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉有枪击者等,2心脏体征,：,视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性,叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”,听诊：S,1,、S,2,胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音,重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，,(Austin Flint杂音),临床表现,完美医学瓣膜病专家讲座,第57页,一、X线：,急性：心影大小正常，肺淤血,慢性：左心室扩大，可有肺淤血,二、超声心动图,多谱勒：确定主动脉瓣反流,二维：显示形态,有利于病因确定,三、心电图：,左室肥厚,四、主动脉造影：,可半定量反流程度,试验室检验,完美医学瓣膜病专家讲座,第58页,一、感染性心膜炎：多见,二、左心衰竭：急性者出现早,慢性者晚期始出现,三、室性心律失常，常见,并发症,完美医学瓣膜病专家讲座,第59页,一、诊疗关键点：,轻者无症状，中度以上可有心悸、胸痛等，后期有心功效不全表现,心脏主动脉瓣关闭不全舒张期杂音伴周围血管征,超声心动图可助确诊和判别病因,二、判别诊疗,需与以下疾病相判别：1.肺动脉瓣关闭不全；,2.二尖瓣狭窄,诊疗与判别诊疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第60页,一、急性,：,1.主动内科治疗，降低肺静脉压，稳定血流,动力学,2.尽快行人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第61页,二、慢 性：,内科治疗,：,1.无症状者,：,a.预防感染性心内膜炎(IE)、风湿活动,b.注意劳逸结合，定时复查,2有症状者：,a.有IE者主动治疗IE，风湿活动者抗风湿治疗,b.有心绞痛者可试用硝酸甘油片含服,c.有左心衰者应用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂等,d.有症状心律失常应予治疗,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第62页,二、慢性,：,外科治疗：换瓣术,指征,：严重主漏伴：,1.有症状和左室功效不全者；,2.无症状伴左室功效不全者；,3.有症状而左室功效正常，先试用内科治疗，,如无改进者，应考虑手术治疗,治 疗,完美医学瓣膜病专家讲座,第63页,