急性胰腺炎小讲课.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急性胰腺炎小讲课,急性胰腺炎小讲课,第1页,胰腺炎,胰腺大致解剖,1,病因及发生机制,2,临床表现及检验,3,诊疗及判别诊疗,4,治疗及预后,5,急性胰腺炎小讲课,第2页,胰腺发生及其转位方向,急性胰腺炎小讲课,第3页,胰腺解剖图,急性胰腺炎小讲课,第4页,胰腺生理作用,外分泌功效,腺泡细胞,-,消化酶,：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,导管细胞,-,碳酸酐酶、,Na-K ATP,酶,内分泌功效,胰岛,A,细胞,-,胰高血糖素,胰岛,B,细胞,-,胰岛素,胰岛,D,细胞,-,生长激素,胰岛,D1,细胞,-,胰血管活性肠肽,胰岛,G,细胞,-,胃泌素,全胰切除影响,消化吸收不良,-,脂肪泻、纳差、消瘦,糖代谢紊乱,-,糖尿病,急性胰腺炎小讲课,第5页,胰腺防止本身消化生理性防护作用,消化酶,淀粉酶、脂肪酶,具生物活性,胰蛋白酶原、糜蛋白酶原,磷脂酶原,A,、激肽酶原,不具生物活性,弹力蛋白酶原,胰蛋白酶抑制物,血液循环丰富,肠激酶（,+,）,（十二指肠）,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,（,+,）,急性胰腺炎小讲课,第6页,急 性 胰 腺 炎,Acute Pancreatitis,急性胰腺炎小讲课,第7页,概 念,概念：各种病因造成,胰酶激活后所致胰腺组织局部炎症反应，可伴有其它器官功效改变。,临床分：,轻症急性胰腺炎（,MAP,）,重症急性胰腺炎（,SAP,）,急性胰腺炎小讲课,第8页,常见病因：,胆石症（包含胆道微结石）,酗酒,高脂血症,特发性,病 因,急性胰腺炎小讲课,第9页,少见病因：,代谢性疾病,甲旁亢、高钙血症,手术与创伤,胆总管探查、括约肌成形术、,ERCP,后,乳头及邻近病变,壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻,本身免疫性疾病,SLE,、类风湿性关节炎,感染,柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、,HIV,药品,磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素,其它,胰腺分裂、,-,抗胰蛋白酶缺乏症,病 因,急性胰腺炎小讲课,第10页,胆源性胰腺炎,发病机理,急性胰腺炎小讲课,第11页,酒精性胰腺炎发病机理,急性胰腺炎小讲课,第12页,发病机理（一）,胰腺分泌过分旺盛,胰液排泄障碍,胰腺血循环紊乱,生理性胰蛋白酶抑制物降低,胰酶激活,胰腺本身消化,急性胰腺炎小讲课,第13页,发病机理（二）,病 因,胰蛋白酶激活,胰酶活化释放,淀粉酶,激肽释放酶,弹力蛋白酶,脂肪酶,磷脂酶,A,卵磷脂,溶血,卵磷脂,血尿酶增加,血管损害,出血、扩张,休克、疼痛,胰腺坏死,溶血,腹膜炎,脂肪坏死,多脏器损害,急性胰腺炎小讲课,第14页,重症胰腺炎发病过程,发病机理（三）,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰酶受激活释出,释放细胞因子,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,、,PAF,补体,激活,凝血,-,纤溶系统,内皮细胞损伤,微循环障碍缺血,血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶,溶酶体水解酶,氧代谢产物,分解细胞外,基质,肠管屏障,功效失常,胰腺坏死炎症,急性胰腺炎小讲课,第15页,重症胰腺炎多器官功效失常和衰竭发生机制,第二次打击,肠管屏障功效失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,全身性炎症反应（,SIRS,）,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功效失常,（,MODS,）,器官衰竭,（,MOF,）,急性胰腺炎小讲课,第16页,急性胰腺炎超微结构损害,急性胰腺炎小讲课,第17页,病 理,间质炎症,：,肉眼见：,胰腺肿大,显微镜下：,间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少许腺泡坏死和小灶性脂肪坏死,胰腺组织坏死：,肉眼见：,胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，,DIC,显微镜下：,广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,急性胰腺炎小讲课,第18页,大致改变,急性胰腺炎小讲课,第19页,胰腺间质炎症,胰腺组织坏死,镜下改变,急性胰腺炎小讲课,第20页,临床表现,轻症急性胰腺炎（,MAP,）,腹痛,多在暴饮暴食后起病,普通解痉药不能缓解,弯腰、坐起前倾可减轻,主诉重而体征轻,恶心、呕吐,发烧,黄疸,急性胰腺炎小讲课,第21页,腹痛连续、猛烈,弛张高热,低血压与休克,弥漫性腹膜炎,麻痹性肠梗阻,皮肤瘀斑（,Grey-Turner,征、,Cullen,征）,重症急性胰腺炎（,SAP,）,临床表现,急性胰腺炎小讲课,第22页,临床表现,Grey-Turner,征,Cullen,征,急性胰腺炎小讲课,第23页,并发症,（一）局部并发症,脓肿,假性囊肿,坏死感染,急性胰腺炎小讲课,第24页,并发症,（二）全身并发症,败血症,消化道出血,ARDS,急性肾衰（,ARF,）,心律失常与心 衰,胰性脑病,糖尿病,凝血异常,血栓形成、,DIC,水电解质、酸碱平衡紊乱,MODS,急性胰腺炎小讲课,第25页,辅助检验,WBC,：,1020*10,9,/L,淀粉酶,脂肪酶：,1.5 U,（,3d,后）,血糖,:10.0mmol/L,血钙：,正常,5,倍（,Somogyi,法）,胰型淀粉酶,与病情无关,尿淀粉酶（,Winslow,法）,12h,后升高，高于血淀粉酶，连续,12w,腹水淀粉酶,急性胰腺炎小讲课,第27页,轻型胰腺炎：,胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：,增强扫描见胰管呈细,条状透亮带，居胰腺正中偏前，形,态规则，边缘锐利，粗细均匀,CT,检验,急性胰腺炎小讲课,第28页,重症胰腺炎：,胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：,体积增大，边缘含糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀小片状坏死区（箭头）,CT,检验,急性胰腺炎小讲课,第29页,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,CT,检验,急性胰腺炎小讲课,第30页,慢性胰腺炎：,胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移,慢性胰腺炎：,胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩,CT,检验,急性胰腺炎小讲课,第31页,诊 断,轻型胰腺炎,腹痛、恶心、呕吐、发烧,压痛,血,/,尿淀粉酶升高,急性胰腺炎小讲课,第32页,重型胰腺炎诊疗,休克表现,麻痹性肠梗阻,脂肪坏死,消化道出血,腹痛猛烈,腹膜炎体征,Grey-Turner/Cullen,征,年纪,55y,血,Ca,2+,500 U/L,PaO,2,Alb 1610,9,/L,BUN 16.1 mmol/L,血糖,11.2mmol/L,改良,Ranson,标准（,3,）,急性胰腺炎小讲课,第33页,APACHE-,评分,CT,分级评分,正常,0,胰腺肿大,1,胰周炎症,2,1,处胰外液体积聚,3,多处胰外液体积聚,4,坏死评分,50%6,03,轻度,46,中等,710,重度,急性胰腺炎小讲课,第34页,鉴 别 诊 断,消化性溃疡（,peptic ulcer perforation,）,急性胆囊炎,急性胃肠炎,急性肠梗阻,心肌梗死,急性胰腺炎小讲课,第35页,治 疗,标准：,降低及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症,普通治疗,药品治疗,介入治疗,手术治疗,中医中药,急性胰腺炎小讲课,第36页,普通治疗,严格禁食,胃肠减压,重症监护,维持水电：补钾、补钙,纠正休克：低右、血浆,急性胰腺炎小讲课,第37页,药品治疗,解痉止痛：,654-2/,阿托品,/,杜冷丁,降低胰腺分泌,抑制胰酶活性,抗菌治疗,急性胰腺炎小讲课,第38页,制酸剂,生长抑素（,somatostatin,）,施他宁：,14,肽，首剂,250,g,，,3mg/12h,生长抑素类似物（,Octreotide,）,善得定（善宁）：,8,肽，,100,g/,支,/68h,CCK,受体拮抗剂,：丙谷胺,降低胰腺分泌,药品治疗,急性胰腺炎小讲课,第39页,抑肽酶（,aprotinin,）,2050,万,U/d,加贝酯（,Foy,）,100300mg/d,5-Fu,叶绿素,a,止血芳酸等,抑制胰酶活性,药品治疗,急性胰腺炎小讲课,第40页,目标：预防感染,致病菌：大肠,b,、绿脓,b,等（细菌异位）,广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑,普通用于重型,抗菌治疗,药品治疗,急性胰腺炎小讲课,第41页,介入治疗,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,内镜下,Oddis,括约肌切开术（,EST/EPT,）,适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎,非禁忌症,急性胰腺炎小讲课,第42页,EST,安全性,出血,2.0,5.0%,AP 1.4,5.4%,穿孔,0.5,2.1%,感染,2.0,10%,死亡,0.4,1.5%,急性胰腺炎小讲课,第43页,急性水肿型胰腺炎,胰管形态改变不显著，不首选,急性胰腺炎小讲课,第44页,手术治疗,手术指征及手术时机,胰腺坏死并发感染,腹膜透析：放置腹透管,局部冲洗,手术切除,缺点：损伤大、易感染、胰腺功效减退,急性胰腺炎小讲课,第45页,重型胰腺炎治疗,ICU,支持：,TPN,、血浆、白蛋白,抗休克：多巴胺,抗生素,ARDS,：呼吸机、利尿,胰岛素,腹腔灌洗、腹透、血透,介入治疗,/,手术,急性胰腺炎小讲课,第46页,Thank You!,东南大学从属中大医院消化内科 夏金荣,急性胰腺炎小讲课,第47页,慢 性 胰 腺 炎,Chronic Pancreatitis,急性胰腺炎小讲课,第48页,慢性胰腺炎概述,各种病因引发胰腺实质和导管慢性进行性炎症,腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿,急性胰腺炎小讲课,第49页,病 因,胆道疾病,慢性酒精中毒,其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）,急性胰腺炎小讲课,第50页,发病机理,胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋白栓子钙化结石 阻塞胰小管胰实质受损,急性胰腺炎小讲课,第51页,病 理,胰腺不规则结节状,纤维增生,胰管狭窄与扩张,假性囊肿,胰石症,急性胰腺炎小讲课,第52页,临床表现,（一）腹痛,（二）吸收不良综合征,（三）糖尿病,（四）体征,腹部压痛,包块,黄疸,急性胰腺炎小讲课,第53页,上腹痛,脂肪泻,糖尿病,胰腺钙化,胰腺囊肿,（五）慢性胰腺炎五联征,急性胰腺炎小讲课,第54页,幽门或横结肠梗阻,肝前性门静脉高压,消化性溃疡,阻塞性黄疸,胰原性腹水,胰腺癌,并发症,急性胰腺炎小讲课,第55页,试验室与其它检验,胰泌素,-,促胰酶素（,Secretin-pancreozymin,）试验,Lundh,试餐,N-,苯甲酰,-L-,酪氨酰,-,对氨基苯甲酸（,BT-PABA,）试验,粪弹力蛋白酶,粪便脂肪滴、肌纤维,一、胰腺外分泌功效试验,急性胰腺炎小讲课,第56页,BT-PABA,试验原理,PABA,排泄率,=,6,小时尿,PABA,170mg,100%,正常值,70%,BT-PABA,糜蛋白酶（小肠）,BT,（,N-,苯甲酰酪氨酸）,小肠吸收,PABA,肝内结合,PABA,甘氨酸,葡萄糖醛酸,乙酰基,肾脏,尿中排泄,急性胰腺炎小讲课,第57页,二、影像学检验,X,线,B,超（,US,）,超声胃镜（,EUS,）,ERCP,MRCP,CT,血管造影,经皮细针针吸活检（,FNA,）,急性胰腺炎小讲课,第58页,诊 断,病史,+,体格检验,腹部平片（钙化灶）,（,-,）,（,+,）,B,超检验,慢性胰腺炎,（,-,）,（,+,）,粪脂肪测定,胰功效测定,慢性胰腺炎,无胰腺病,ERCP,CT,慢性胰腺炎,（,-,）,（,+,）,急性胰腺炎小讲课,第59页,凡具备以下条件之一，即可诊疗慢性胰腺炎,X,线腹部摄片有胰区钙化、结石影,ERCP,、,MRCP,发觉胰管狭窄、扩张结石与囊肿,胰外分泌功效检验有显著降低,组织病理学有慢性胰腺炎改变,急性胰腺炎小讲课,第60页,判别诊疗,复发性胰腺炎,壶腹部肿瘤,消化性溃疡,小肠吸收不良,急性胰腺炎小讲课,第61页,治 疗,（一）病因治疗,（二）控制症状,止 痛剂；,H,2,受体拮抗剂；,胰酶替换（得每通）,（三）介入治疗,胰腺,囊肿内外引流；胰管,EPT,取石；,胰管扩张及胰管支架（,stent,）置入；,B,超或,CT,引导下腹腔神经节阻断术,（四）手术治疗,急性胰腺炎小讲课,第62页,猛烈顽固性腹痛内科治疗无效,假性囊肿或有结石，介入治疗无效,伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效,不能排除胰腺癌,手术指征,急性胰腺炎小讲课,第63页,