郴州市初中小学市(县)级三好学生(优秀学生干部)申报审批表.doc

郴州市初中小学市（县）级三好学生（优秀学生干部）
申报审批表
　学校名称：                              　　　　　     
姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

年 级

学 号

综合素质评价
年 级
道德
品质
公民素质
学习能力
交流与
合作
运动与
健康
审美与
表现
体

育
年级
体育课
成绩
考核是否
达到
合格标准
四年级
第一学期

四年级

第二学期

五年级

五年级
第一学期

第二学期

六年级

文
化
课
成
绩
  考 试 等 级
语文
数学

四年级
第一学期

第二学期

五年级
第一学期

第二学期

主要优秀事迹

 年　　月　　日

师生
评议
意见

参加评议教师　　人，学生　　人

　　　班主任签名：　　　　　　　　学生代表签名：　　　　　年　　月　　日 
学校

审批

意见

校长签名：　　　　　
（公章）

年　月　日
县市区
教育行政部门审批意见

 负责人签名：　　　　　
  （公章）

年　月　日
备注

注：“学科成绩”一栏填报教学计划规定的主要学科学年末考试成绩；本表正反双面可以复印。
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