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执业药师考试药综常见考点之糖尿病
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执业药师考试
药综常见考点之糖尿病

糖尿病是以慢性高血糖为特性的一组异质性代谢性疾病，为慢性或终生疾病。其由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物.脂肪和蛋白质的代谢障碍为特性。糖尿病是心血管疾病的重要危险原因，控制1 型和2 型糖尿病患者的血糖至最佳水平能够减少糖尿病血管并发症的发生风险。
第一节 临床基础
一、糖尿病的分型
①1 型糖尿病（胰岛素依赖型，胰岛b 细胞损伤，胰岛素绝对缺乏）
②2 型糖尿病（非胰岛素依赖型，往往高胰岛素血症，胰岛素抵抗），占糖尿病患者总数的95%。
③其他特殊类型糖尿病
胰岛细胞功效遗传性缺陷.胰岛素作用遗传缺陷.外分泌胰腺的病变.内分泌的病变.营养不良.妊娠糖尿病等。
二、糖尿病的临床体现与重要并发症
（1）临床体现（三多一少）
①多饮.多尿：每昼夜排尿可达20 次以上，尿量可达～3000ml 以上。因为大量排尿导致水分丢失，患者感觉口干、口渴，饮水量随之增加。此时尿液的性状也会发生变化，如泡沫多、尿渍呈白色、发黏、衣服上尿渍干后发硬。
②多食：糖尿病因多个原因的共同作用，使葡萄糖的利用率减低，刺激饥饿中枢产生饥饿感，促使进食量增加。
③消瘦与体重减轻：因为胰岛素相对或绝对不足，严重影响糖、脂肪、蛋白质代谢；同时因多尿出现失水，可引起迅速消瘦，体重下降可达几千克甚至几十千克。但需要指出的是，并非所有都消瘦。早期轻症的2 型糖尿病者，不但无消瘦，还也许体现为肥胖，直到胰岛功效逐渐减退，“三多”症状出现，才会出现体重减轻，而此时患者血糖已呈中.重度升高。
④其他：常感疲乏无力、性欲减退、月经失调。中老年者常有骨质疏松，体现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木.针刺样.烧灼样疼痛.皮肤蚁走感.瘙痒等。尚可体既有阴茎勃起障碍.便秘.顽固性腹泻.心悸.出汗.体位性低血压等。女性患者可有外阴部瘙痒，中老年患者常有视力下降，部分患者免疫功效减少，易并发感染。
（2）糖尿病症状特点
A.Ⅰ型糖尿病症状特点
①任何年龄均可发病,30 岁此前多见。
②起病急，病情重，经典“三多一少”症状。
③血中胰岛素和C 肽（胰岛素代谢产物）水平很低。
④轻易发生糖尿病的急性并发症（酮症酸中毒）。
B.Ⅱ型糖尿病症状特点
①一般有家族遗传史。
②起病慢，病情相对平稳,多体检时发觉。
③多数人肥胖.食欲好.精神体力与正常人无区分。
④伴随病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。
（3）重要并发症
（靶器官损伤：心、血、肾、眼、足/急性并发症/合并感染）。
①靶器官损伤：（心、血、肾、眼、足）。
糖尿病性心肌病/糖尿病合并高血压/糖尿病肾病/糖尿病眼病/糖尿病足病。
②微血管和大血管病变：
糖尿病微血管病变（视网膜病变.肾病.神经病变）和大血管病变（冠心病.高血压.周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病）。
③糖尿病急性并发症
酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗昏迷。
④糖尿病合并感染[更多执业药师考试真题请点击百通世纪进入]
感染和糖尿病相互影响，互为因果，感染可加重糖尿病，而糖尿病则易感染。
三、糖尿病诊疗标准（糖尿病的试验室检查）
①尿糖测定：（初筛，班氏定性，尿糖越高，颜色越暖）
常用班氏定性液，葡萄糖的还原性能将定性液中的高价铜还原成低价铜而使尿液变色，伴随尿糖的增高而发生颜色变化： 蓝色--绿色--土黄色--砖红色（含大量葡萄糖）
②耐糖试验（OGTT）（空腹不小于7.8，2h 不小于11.1）
口服葡萄糖75g, 于空腹.服后0.5、1、1.5、2、3h 取血测定，空腹血糖不小于7.8mmol／L；2h 血糖不小于11.1mmol／L 的为糖尿病。
③血浆胰岛素测定：重要用于糖尿病的诊疗和分型
正常值为上午空腹5～25μU／m1。
④血清C 肽测定：反应胰岛β细胞分泌胰岛素的能力
第二节 治疗与合理用药
一、糖尿病的非药物治疗
糖尿病治疗的目标在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖化血红蛋白作为2-3 个月内血糖控制的指标。患者可通过控制饮食.减轻体重.加强运动.血糖监测.健康教育.口服降糖药和（或）应用胰岛素控制血糖。
二、口服降糖药的种类与特点
①磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列）
甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪
②非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈）
瑞格列奈、那格列奈
③双胍类（双胍）：
抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸取（对无论有无胰岛功效的糖尿病人都有降血糖作用）：二甲双胍。苯乙双胍
④α-糖苷酶抑制剂（波糖）
抑制碳水化合物分解为葡萄糖（对无论有无胰岛功效的糖尿病人都有降血糖作用）：阿卡波糖。伏列格波糖
⑤胰岛素增敏剂：（列酮）
罗格列酮、吡格列酮
⑥二肽基肽酶-4 抑制剂（列汀，大纲新增）
西他列汀、维达列汀
⑦胰高血糖素样肽-1 类似物（肽）
利拉鲁肽
三、胰岛素制剂的种类与特点（大体了解，选择性最常用者记忆）
胰岛素是一个分子量为56000 的酸性蛋白质。按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长期有效、超慢效等胰岛素。
胰岛素的制剂种类与特点
类别
制剂名称
代号
起效时间（小时）
作用达峰时间（小时）
维持时间（小时）
给药时间
超短效
速效胰岛素门冬或

0.12～0.2
0.6～1.5
2～5（皮下）
餐前10min
赖脯胰岛素

短效
一般胰岛素
R、RI
0.5～1
1.5～4
3～6（皮下、肌内）
餐前15～30min
正规胰岛素

0.2～0.3
0.25～0.5
0.5～1（静注）
酮症昏迷，即刻
半慢

S
1～2
2～8
10～16（皮下）
餐前30～60min
中效
低精蛋白锌胰岛素
N、NPH
1～2
6～12
12～18（皮下）
餐前30～60min
慢胰岛素

2～4
6～10
12～18
餐前30～60min，日剂量不小于40IU时为一日2次
慢效
精蛋白锌胰岛素
L
4～6
14～20
24～36（皮下）
早餐前30～60分钟一日1次
超慢效

U
6～12
-
18～30（皮下）

超长期有效
地特胰岛素

3～6
6～8
6～24（皮下）
睡前30～60分钟一日1～2次
甘精胰岛素

2～5
5～24
18～24（皮下）
睡前30～60分钟，一日1次
预混*
双时相抵精蛋白锌单

0.5
2～8
24（皮下）

峰胰岛素

四、糖尿病的药物治疗
（1）依照糖尿病分型选药
①1 型糖尿病：胰岛素、阿卡波糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）、双胍类（抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸取。）
②2 型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱：首选二甲双胍
③2 型非肥胖型糖尿病，β细胞储备功效良好，无胰岛素血症：首选磺脲类。
（2）依照血糖升高的时段选药
①单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）。
②餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂（列酮）。
③空腹.餐前血糖高，无论是否有餐后血糖高：磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂。
（3）依照特殊人群用药
①妊娠和哺乳期女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。对初发糖尿病者、青年发病者、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖>1 1.1 mmol／L 者，应尽早予以胰岛素治疗。
②老年人，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长期有效.强力降糖药，而应选择服用以便.降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）。
③小朋友：1 型用胰岛素；2 型二甲双胍（唯一能够给小朋友口服的降糖药）。
④依从性差者：常常出差，进餐不规律，选每日服1 次（格列美脲）。
（4）依照并发症选药：
①对确诊为冠状动脉疾病或存在其他心血管病高危原因（高血压、吸烟、左心肥厚、55 岁以上患者）的2 型糖尿病者：均应用他汀类降脂药物。
②糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）[更多执业药师考试真题请点击百通世纪进入]
③糖尿病合并高血压：合用血管担心素转换酶抑制剂（普利）
五、治疗糖尿病药的合理应用与药学监护
（1）治疗标准和理念
治疗标准：依据安全、有效、经济的标准，顾及费用／效益比值。
治疗理念：首要是保护和逆转胰岛β细胞功效，尽早地采取药物治疗（与高血脂的首先控制饮食的说法不一样），尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要贴近人体的病理.生理规律，既改进β细胞功效受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，二者须兼顾。提升胰岛素浓度与改进胰岛素抵抗同时并举，另外，减肥和减少血脂常有釜底抽薪之效。
（2）采取“精细降糖”方略
当患者血糖水平控制在接近正常时，为防止低血糖发生，需采取“精细降糖”方略：
采取更严格的饮食和运动计划；更亲密地监测血糖；选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物。
（3）糖尿病患者的随访
在各点血糖测定；定期测定糖化血红蛋白；尽早查出并发症或有关问题
（4）低血糖的防治
降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可导致休克或死亡。出现低血糖，应立即口服葡糖水和糖块、巧克力.甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。
（5）注意保护肝肾功效
①糖尿病合并肝病，宜选葡萄糖苷酶抑制剂；
②糖尿病合并肾病，宜选格列喹酮。
（6）肥胖和非肥胖糖尿病患者的选药
肥胖型：首选二甲双胍
非肥胖：磺脲类（格列、脲）
阿卡波糖：无论肥胖或非肥胖.I 型或II 型糖尿病都有效。
（7）选择适宜的服药时间
①餐前0.5 小时——胰岛素促泌剂[磺脲类（格列、脲）、非磺脲类（格列奈）]，伏格列波糖
②餐中——二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲
③餐后0.5-1 小时——胰岛素增敏剂（罗格列酮）
（8）注射胰岛素时宜注意的事项
①一般注射后15-30 分钟就餐较为适宜，但不一样情况下注射时间可调整。
②注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深某些，适当延长注射和进餐时间；反之，选择上臂或臀部，注射浅某些。
③宜每次变换注射部位，两次注射点要间隔2cm（预防皮下脂肪萎缩）。
④对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素。
⑤仅有可溶性胰岛素（正规胰岛素）可静脉给药。
⑥未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用。
⑦使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔仪器使用或随身携带，但在室温下最长可保存4 周。
（9）应用磺脲类降糖药宜注意的事项
①长期用可致胰岛功效进行性减退。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早连用双胍类.胰岛素增敏剂和胰岛素。
②倘若糖尿病患者自身就存在胰岛β细胞功效受损，则不能把责任所有归咎于磺脲类降糖药。
③长期应用可致体重增加。
（10）α-葡萄糖苷酶抑制剂应用时宜注意的事项
①α-葡萄糖苷酶抑制剂服药后使未消化的碳水化合物停滞与肠道，因为肠道细菌的酵解，使气体产生增多，因此常致胀气，可通过迟缓增加剂量和控制饮食，减轻反应程度，多在继续用药中消失；
②与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险；
③和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是一般食糖来调整血糖。
（11）应用非磺脲类降糖药（格列奈）宜注意的事项
①与二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖。
②磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂）。
③与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同）。
（12）应用双胍类降糖药宜注意的事项
①常需2-3 周才达成疗效；
②服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加降糖作用（所有降糖药合用）；
③西咪替丁可减少二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度，使二甲双胍血液浓度升高，当两药同服时应减少剂量。
（13）应用胰岛素或强效降糖药应注意：
①开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路；
②开长途车时，最佳2 小时休息一次，监测血糖；
③行车中出现低血糖症状时立即停车休息。
（14）应用二肽基肽酶-4 抑制剂应注意的事项：
西他列汀、维达列汀
低血糖发生率少，不增加体重（不良反应较磺脲类少），无论但用或与二甲双胍合用，降糖效果均优于单用二甲
双胍（治疗作用强度高于二甲双胍），与二甲双胍合用的减少体重效果更为明显。
（15）躲避合用升高血糖的药物：
（1）肾上腺糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调整糖代谢，在中、长程应用时可出现多个代谢异常，包括高血糖。
（2）甲状腺激素左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素水平下降，糖尿病患者服用后宜适当增加胰岛素和口服降糖药剂量。
（3）利尿剂可抑制胰岛素释放、使糖耐量减少，血糖升高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸.氢氯噻嗪。
（4）氟喹诺酮类加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖.糖尿病.糖耐量异常.高血糖昏迷.低血糖昏迷等。这些发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖尿病患者。
（5）非甾体抗炎药阿司匹林.吲哚美辛.阿西美辛等偶可引起高血糖。
（6）抗精神病药氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪等可引起葡萄糖调整功效异常，包括诱发糖尿病、加重原有糖尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。[更多执业药师考试真题请点击百通世纪进入]
（7）抗肿瘤药曲妥珠单抗、利妥昔单抗可引起高血糖。（甲腺肾腺利尿剂，非甾肿瘤精神病，沙星血糖真悬乎）

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