类风湿关节炎中国医科大学复习过程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎中国医科大学,复习关节囊的构成,关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层.,外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富,血管和神经.,内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮,粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成.,滑膜又分为:,滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层,(synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血,管和淋巴管.,滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血,管和淋巴管.,RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎.,滑膜炎特点:,急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层,小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管,腔闭塞.,慢性期:滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.,滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.,微血管新生.,血管翳(pannus)形成.,血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管,丰富的结缔组织.,慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus/cartilage junction)或血管翳/骨结合(pannus/bone junction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形,功能障碍的病理基础.,RA时哪些关节易受累?,最早症状是什么?,关节疼痛,往往是的RA,最早症状,.易受累的关节依次为腕(wrist),近端指间(proximal interphalangeal PIP)关节,掌指(metacarpa-phalangeal MCP)关节,跖趾(metatarso-,phalangeal MTP)关节,其次是膝(knee)踝,(ankle )肘(elbow)肩(shoulder)等.,RA很少侵犯远端指间(distal interpha-,langeal DIP)关节,.,4.,RA的一般临床特征是什么?,RA的关节炎有何特点?,RA的一般临床特征:,发病年龄:35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.,男女之比:1:3 ,女性明显大于男性.,起病方式:缓慢隐匿.,其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.,RA的关节炎特点:,对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.,晨僵,(morning rigor):,由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标.,常见RA手关节畸形有五种:,尺侧偏移(ulnar deviation),天鹅颈畸形(swan-neck deformity),钮扣花畸形(boutonniere deformity),槌状指畸形(mallet-finger deformity),望远镜手(opera-glass hand),5.RA有哪些关节外表现?,其基本病理改变是什么?,RA关节外表现的基本病理改变是,血管炎,(vasculitis),RA的关节外表现:,类风湿结节:(rheumatoid nodule)易发生在关节隆突部及,经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失,是活动指标之一.,类风湿血管炎:(rheumatoid vasculitis)主要累及病变组织,的动脉,并伴有血栓形成.,心脏表现:较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结,节性肉芽肿,呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.,肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒.,神经系统表现:多发性周围神经病和嵌压性周围神,经病.,干燥综合征:约30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒.,Felty综合征:RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫,血和血小板减少.,6.RA的活动性指标有哪些?,血沉30mm/h(erythrocyte sedimentation rate ESR),急性期反应蛋白增高(C-reaction protein CRP),晨僵(morning rigor)1小时,休息时关节疼痛(joints ache)5个,关节肿胀(joints swelling)5个,类风湿结节(rheumatoid nodule),7.RF(+)就是RA吗?,RF(-)就能否定RA吗?,类风湿因子(rheumatoid factor RF)是诊断RA的七项标准之一.,RA病人70%RF(+),30%RF(-).,RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如:,结核(tuberculosis TB),亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE),传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis),系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE),干燥综合征(Sj,gren syndrome SS),混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD),进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS),8.关节X线检查对RA有何意义?,根据X线检查如何分期?,X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕X 线检查更为重要.,RA的 X 线分期:,期:关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组,织肿胀影.,期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.,期:出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.,期:出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.,9.如何诊断RA?,目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会(American,Rheumatism Association,ARA)提出的分类标准:,晨僵持续至少1小时(6周),有3个或3个以上的关节肿(6周),腕,掌指,近端指间关节肿(6周),对称性关节肿(6周),有皮下结节,手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.,类风湿因子阳性(滴度1:20),上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎,早期诊断RA的实验室指 标有哪些?,抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody,AKA),特异性90%,敏感性36%,抗核周因子(anti-parinuclear factor,APF),特异性94%,敏感性36%,抗RA,33,特异性99%,敏感性36%,抗Sa抗体,特异性98%,敏感性43%,11.RA与强直性脊柱炎,骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么?,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS),骨性关节炎(osteoarthritis OA),系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE),风湿性关节炎(rheumatic arthritis),RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点,RA AS OA SLE 风湿性关节炎,发病年龄 35-50 50 13-40 7-16,(岁)60-69,性别 女男 男女 女男 女男 男=女,起病方式 慢 慢 慢 慢 急,受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节,RF （）（）（）（）（）,X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变,隙狭窄关节炎形成,12.改善症状的抗风湿药有哪些？,改善症状的抗风湿药物一般分为,三,类,:,一类非甾体抗炎药.,二类慢作用抗风湿药.,三类糖皮质激素.,非甾体抗炎药治疗RA,的药理作用是什么?,有何副作用?,非甾体抗炎药(nonsteriod anti-inflammatory drugs,NSAID)的药理作用:,通过抑制环氧化酶(COX)的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.,近年发现COX有两种异构体,COX-1和COX-2,各自起着不同的作用.,COX 特异性COX-2,抑制剂,COX-1 COX-2,生理性前列腺素 炎症性前列腺素,保护胃粘膜 产生炎症反应,增加肾血流,NSAID的副作用:,胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出,血,严重着可有胃穿孔.,影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.,由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚,集功能减退,可引起出血倾向.,如何使用甲氨喋呤和,柳氮磺吡啶?,甲氨喋呤(methotrexate,MTX )和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药.,MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞,DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗,炎作用.,用 法:7.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注.,副 作 用:恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP作用机制:不清,用 法:1g日二次服或0.75g日三次服,副 作 用:恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.,15.RA在什么情况下使,用糖皮质激素?,激素应用的适应症如下:,有关节外症状,如类风湿血管炎,心包,炎,心肌炎,肾炎等.,急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚,未显效时使用,暂时控制症状.,一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤,其在老年人.,病例讨论,女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院,.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7,),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.,体格检查:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.,辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳,-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影.,思考题:1.本病的诊断及诊断依据?,2.需要与哪几种疾病鉴别?,3.主要用哪两种药物治疗?,总结,RA是一种自身免疫性终身性疾病,基本的病理改变是滑膜炎,关节疼痛是RA的早期表现,RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床.RF(+)不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断RA,治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案,能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,