肠结核、结核性腹膜炎---网络版教学内容.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠结核、结核性腹膜炎-网络版,第一节 肠结核,（,intestinal tuberculosis,）,肠结核,(intestinal tuberculosis),肠结核,(intestinal tuberculosis),是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染,(,炎症,),。,发病率因结核患病率下降而下降。,肺结核患者应警惕本病。,病 因,肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒乳汁品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。,结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核。,肠结核也可由血行播散引起，常见于粟粒性结核。,发病机制,结核的发病时人体和结核分支杆菌相互作用的结果。,结核分枝杆菌进入肠道后，多在,回盲部,引起结核病变，可能和下列因素有关：,含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会；,结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。,病 理,肠结核主要位于,回盲部,，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。,当人体的免疫力低下、过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成,溃疡型肠结核,。患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为,增生型肠结核,。兼有这两种病变者并不少见，称为,混合型或溃疡增生型肠结核,。,溃疡型肠结核,肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。,内镜下可见溃疡样改变，如下图,升结肠溃疡（溃疡型肠结核）,溃疡,升结肠溃疡（溃疡型肠结核）,溃疡,增生型肠结核,病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。,内镜下可见瘤样肿块或隆起样改变，如下图,回肠末端肉芽肿（增生型肠结核）,肉芽肿,回盲部结核（混合型）,溃疡,肉芽增生,临床表现,本病一般见于中青年，女性稍多于男性。,一、腹痛 常位于右下腹或脐周，多为隐痛或钝痛，进食可诱发或加重，排便后可缓解。,二、腹泻与便秘 腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一；增生型肠结核常表现为便秘。,三、腹部肿块 多位于右下腹部，较固定，质地中等，伴有轻或中度压痛。,四、全身症状和肠外结核表现,并发症,主要见于晚期患者。以肠梗阻多见，偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎。,急性肠穿孔、肠道出血少见。,实验室和其他检查,一、实验室检查 溃疡型肠结核可有轻、中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。血沉增快是判断结核病活动程度的指标之一。,二、,X,线检查,X,线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。并发肠梗阻是不宜行钡餐检查。,三、结肠镜检查 病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。,诊断和鉴别诊断,如有以下情况应考虑本病：,有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血症状；,右下腹肿块、原因不明的肠梗阻；,X,线钡餐检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征象。,结肠镜检查发现粘膜炎症、炎症息肉或肠腔狭窄，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义；,PPD(,结核菌素,),试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗,(26,周,),有效，可作出肠结核的临床诊断。,鉴别诊断需考虑下列有关疾病：,一、克罗恩,(Crohn),病 本病的临床表现、,X,线及内镜所见常和肠结核酷似，必须仔细鉴别。鉴别要点如下：,无肠外结核证据；且抗结核药物治疗无效；,有缓解与复发倾向，病程一般更长；,X,线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；,更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；,临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死。,二、右侧结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，常在,40,岁以上。镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。,三、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。,四、其他 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。,鉴别诊断需考虑下列有关疾病：,治疗目的,肠结核的,治疗目的,是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。,一、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。,二、抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、用法、疗程。,三、对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。摄人不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。,四、手术治疗,治 疗,手术治疗适应证包括,：,完全性肠梗阻；,急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成，经内科治疗而未能闭合者；,肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；,诊断困难需剖腹探查者。,手术治疗的适应证,预 后,本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。,预 防,本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。,第二节 结核性腹膜炎,（,tuberculosis peritonitis,）,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎（,tuberculosis peritonitis,）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。,病因和发病机制,本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。,病 理,根据本病的病理解剖特点，可分为,渗出、粘连、干酪,三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。,一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。,病 理,二、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。,病 理,三、干酪型 以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相匡粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。,病 理,临床表现,一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。,症 状,一、全身症状 结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。,二、消化系统症状,1.,腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。,2.,腹泻与便秘,体 征,一、腹部压痛、反跳痛 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，腹壁柔韧感为特征，主要是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症引起。,二、腹水 少量至中等量,三、腹部肿块 常位于脐周，也可见于腹部其他部位。肿块大小不一、表面不平、边缘不整、活动度小。,并 发 症,粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔,干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处穿破形成瘘管。,实验室和其他检查,一、血象、红细胞沉降率与结核菌素,(PPD),试验,白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。,病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。,PPD,试验呈强阳性有助本病诊断。,二、腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液，静置后有自然结固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过,1.018,，蛋白质含量在,30g/L,以上，白细臆计数超过,50010,6,/L,，以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患剖腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目，如果腹水葡萄糖,3.4mmol/L,、,pH7.35,，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高可能是结核性腹膜炎。,实验室和其他检查,三、腹部,B,型超声检查 少量腹水需靠,B,型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。,四、,X,线检查 腹部,X,线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠,X,线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。,实验室和其他检查,五、腹腔镜检查 对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。,实验室和其他检查,诊 断,有以下情况应考虑本病：,中青年患者（尤其是女性），有结核病史；,出现发热、乏力、盗汗等结核毒血症状，伴腹痛。腹胀。腹泻等症状；,腹部有压痛及反跳痛、腹壁揉面感或腹部肿块等体征；,腹水为渗出液，普通细菌培养阴性；,X,线钡餐检查发现肠结核、肠粘连等征象；,PPD(,结核菌素,),试验呈强阳性。对不典型病例，诊断有困难者可行腹腔镜检查并作活检，如抗结核治疗,2,周以上。必要时可作剖腹探查。,鉴别诊断,一、以腹水为主要表现者,1、腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。,2,、肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。,3,、其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、,Budd-Chiari,综合征、缩窄性心包炎等。,二、以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩（,Crohn,）病等鉴别。,三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。,四、以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，尽可能避免误诊。,鉴别诊断,治 疗,本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。,一、休息与营养,二、抗结核化学药物治疗,三、对症治疗 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。,四、手术治疗,手术适应证包括：,并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而末见好转者；,急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；,肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；,本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。,预 防,结核病的预防措施参见第二篇第五章。对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。,复习思考题,1,、试述肠结核的临床表现及诊断依据。,2,、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？,3,、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？,4,、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？,1,、结核性腹膜炎最常见的病理类型,【B】,A,、渗出型,B,、粘连型,C,、干酪型,D,、可确定结核性腹膜炎,E,、对确诊结核性腹膜炎有参考价值,2,、结核性腹膜炎最严重的病理类型,【C】,A,、渗出型,B,、粘连型,C,、干酪型,D,、可确定结核性腹膜炎,E,、对确诊结核性腹膜炎有参考价值,3,、女性，,30,岁，腹胀，便秘,6,个月，低热,3,个月。查：腹软无压痛，肠鸣活跃。,X,线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是,【B】,A,、克隆病,B,、增生性肠结核,C,、右半结肠炎,D,、慢性阑尾炎,E,、溃疡型肠结核,相关试题,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,