肠杆菌科PPT课件只是课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠杆菌科PPT课件,血流感染属全身性严重感染,近年来医院获得性增多，社区获得性减少,医院感染病原常呈多重耐药，病死率高,早期诊断及针对病原治疗极为重要,血流感染特点,系统性炎性反应综合症,（,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS),感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应,（具备下列,4,项中的,2,项）：,体温,38,或,90,次,/,分；,呼吸,20,次,/,分或,PaCO,2,12x10,9,/L,或,10%,血流感染的基本概念,Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55,BSI,病原菌构成（,%,）,病原菌,医院,社区,合计,革兰阳性菌,40,24,29,革兰阴性菌,54,67,62,厌氧菌,4,9,7,真菌,3,0.2,1,BSI,入侵途径,血管导管（静脉、动脉），皮肤软组织，,金葡菌、表葡菌、念珠菌,外科手术部位,呼吸系,肺炎链球菌、铜绿假单胞菌,泌尿生殖系,大肠埃希菌、肠球菌属、真菌,胃肠道、腹腔、胆道等,肺克、大肠等肠杆菌科,不动杆菌、肠球菌,腹腔、盆腔,厌氧菌,病原菌与年龄、性别关系,肺链,沙门,溶链,肠杆菌科,肠球,厌氧菌,小儿,（,男,脓毒血症,/,败血症,SIRS+,感染,Sepsis,SIRS,感染,/,外伤,Severe Sepsis,严重脓毒血症,脓毒血症并伴有至少,1,个以,上器官出现功能障碍,心血管系统,肾脏,呼吸系统,肝脏,中枢神经系统,脓毒性休克,严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压,脓毒症是一种进行性疾病,全身炎症反应综合征,（满足以下,2,个或以上条件）,体温 38,or 90/,min,呼吸急促 20,min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%,未成熟中性白细胞,Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55,脓毒症现状,全球每年约有,2-3,千万患者，其中,6,百万新生儿及儿童。几秒钟就有,1,例患者死于脓毒症。,Sepsis is a medical emergency,Martin et al,Epidemiology of Sepsis in the US 1979-2001 NEJM 2003,美国脓毒症流行病学,随病程发展,病死率,增加,Rangel-Frausto et al,JAMA 1995,器官机能障碍数量,:,0 to 1,15%2,33 to 50%3,或更多,70%,Angus,Crit.Care Med.2001,Moerer et al.,Int.Care Med.2002,病程的严重性,SIRS,脓毒症,严重,脓毒症,脓毒,性休克,死亡率,早期,ICU,介入,改善生存机会:,病,死率,出现脓毒症,后,到,ICU,47.5%,出现脓毒症,前,到,ICU,37.4%,死亡率,降钙素原,(PCT),血清降钙素,(CT),的前肽物质,分子量：,14.5 kDa,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,10,年后严重脓毒血症的病死率仍然达,30%,70,脓毒症指南变迁,2004,11,个国际组织,44,位委员,135,篇参考文献,2008,15,个国际组织,55,位委员,341,篇参考文献,2012,29,个国际组织,69,位委员,636,篇参考文献,2012,年脓毒症指南,液体复苏,病原学诊断,抗生素治疗,病因治疗,血管收缩药,正性肌力药,皮质类固醇,活化蛋白,C,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,选择性肠道净化治疗,R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,病原学诊断,使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不能延误抗生素的使用。,(,推荐级别：,1C),在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取（除非导管放置时间少于,48,小时）。,如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本,(,最好是定量培养,),。,(1C),如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血,2,小时以上，则导管可能是感染源。,抗菌药物治疗,初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度,(1B),对可能感染真菌的高危患者，建议将,1,3-D,葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。,降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据（,2C,）,抗生素治疗,对于那些可能感染真菌的高危患者，建议将,1,3-D,葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体,作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。,确诊后的最初一小时内，静脉给予抗生素治疗,最初经验性抗感染治疗，一种或多种药物,(,以便覆盖所有病原菌,),和充足的浓度,(,渗透到各组织中,),根据培养结果和临床疗效，需要每日评估，实施,“降阶梯治疗”,方案，以减少耐药发生（,1B,）,+,有效治疗*,起始充分治疗策略,(1C),“,降阶梯”治疗,(,从,2008,年指南,-2012,年指南等级由,1C,提到,1B),有效治疗,严重脓毒症及脓毒症休克抗感染治疗策略：,起始充分治疗,+,降阶梯治疗,R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,*前体条件：,彻底治愈感染的疗程是充分的,脓毒症,休克确诊后,1,小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后,1,小时之内,，,建议尽早开始静脉使用抗生素。,抗菌治疗需要及早启动,R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,治疗每延迟,1,小时，患者死亡率增加,7.6%(3.6-9.9%),最初,6,小时,Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,Crit Care Med,2006;34:15891596,主要研究结果：,在复发或持续低血压后接受有效抗菌治疗的,2154(78.9%),例感染性休克患者中，开始有效抗菌治疗的延误与院内死亡率显著相关,(,校正的比值比,1.119,，,95%CI,：,1.103-1.136,p0.001).,在复发或持续低血压的最初的,6,小时，抗生素治疗每延误一小时，生存率平均降低,7.6%,。,降阶梯治疗,抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（,1B,）,R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,应用最广谱抗生素改善预后,(,降低死亡率，预防器官功能障碍，,缩短住院时间,),随后,(4872,小时,),根据微生物学检查,注重降级治疗。,Rello J,et al.Chest,2001,120:955-970.,降阶梯治疗原则,应每日进行抗生素治疗方案的评估，实施降阶梯治疗,(1B),；随后,(48,72h),根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素,对于有严重感染的初始临床表现，但无感染证据的患者，进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决定是否停止经验性抗菌治疗,(2C),R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌,细菌和,(,或,),真菌或病毒,的一种或多种抗生素，且在高度怀疑的感染病灶内具有足够组织浓度，并且在可疑感染部位有良好的组织穿透性的药物（,1B,）,起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素,R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,经验性抗菌药物联合治疗,难治性,MDR,病原菌,(,不动杆菌、假单胞菌,),的严重感染患者，建议采取联合治疗（,2B,）,严重感染（铜绿假单胞菌的菌血症）,伴随呼吸衰竭与感染性休克的患者，推荐以超广谱,内酰胺类抗生素为主的联合治疗（,2B,）,对于肺炎链球菌的感染,，,推荐超广谱,内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗,(2B),中性粒细胞减少的,严重感染,患者应经验性联合使用抗生素,R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,碳青霉烯联合舒巴坦制剂显著降低,MDR,鲍曼不动杆菌感染病死率,病死率,(,%),OR=0.58,P=0.496,OR=0.27,P=0.204,OR=0.23,P=0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林,/,舒巴坦,碳青霉烯类,+,氨苄西林,/,舒巴坦,是,(n=12),是,(n=5),是,(n=26),否,(n=29),否,(n=24),否,(n=17),6,.,Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.,一项对,2003-2005,年,55,例,MDR,不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,血流感染和脓毒症预后,细菌种类：,肺链、溶链病死率较低；,肠球菌高（,15-35%,）；,肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高；,不动杆菌、铜绿等假单胞、,MRSA,可达,30-45%,或更高；,真菌,40-67%,。,复数菌病死率高于单一细菌,医院感染病死率高于社区,原发疾病严重者病死率高,原发灶不明者病死率高,抗感染治疗过程中发病者病死率高,27,Thank you!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,