上海市药品零售企业筹建申请表.doc

附件2编号：（ ）200号上海市药品零售企业筹建申请表企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。三、内容填写应准确、完整，不得涂改。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。主要投资单位全称拟开办企业类别零售企业 零售连锁企业总部 零售连锁企业门店 零售连锁加盟店 企业经营地址邮编电话企业通讯地址邮编电话传真企业注册地址(仅连锁企业填写)邮编电话企业仓库地址(仅连锁企业填写)邮编电话法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟申请经营类别处方药与非处方药 乙类非处方药 拟申请经营范围拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类OTC培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称附 资 料 清 单(提交资料打“”)1书面筹备申请2拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）3房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）4选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）5连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订的质量保证协议6连锁企业还应提供：所属连锁门店药品经营许可证和营业执照复印件；所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册。7其他声 明1. 本企业对以上填写的内容真实性负责。2. 本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。 拟建企业法定代表人或主要投资单位法定代表人（签名）： 日 期： 审查部门意见经办人：年 月 日 负责人：年 月 日分局领导审批意见 负责人： 年 月 日 备注4