1、附件2
编号：（ ）200□□□□□□号
上海市药品零售企业筹建申请表
企 业 法 定 代 表 人
联 系 人 联系电话
申 请 日 期 年 月 日
组 织 审 查 部 门
上海市食品药品监督管理局制
填表说明
一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。
二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。
2、
三、内容填写应准确、完整，不得涂改。
四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
主要投资单位全称
拟开办企业类别
零售企业 □ 零售连锁企业总部 □
零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □
企业经营地址
邮编
电话
企业通讯地址
邮编
电话
传真
企业注册地址
(仅连锁企业填写)
邮编
电话
企业仓库地址
(仅连锁企业填写)
邮编
电话
法定代表人
职称
学历
从
3、事药品经营管理工作年限
企业负责人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
质量负责人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
拟申请经营类别
处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □
拟申请经营范围
拟从业人员情况
总人数
其中药学技术人员
相关专业人员
其他专业人员
药学等级工
乙类OTC培训上岗人员
其他
执业
药师
从业药师
药师
以上
药师
药士
初级职称以上
初级职称
附 资 料 清 单
(提交资料打“√”)
4、
1
书面筹备申请
2
拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）
3
房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）
4
选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）
5
连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订的质量保证协议
6
连锁企业还应提供：
所属连锁门店《药品经营许可证》和《营业执照》复印件；
所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册。
7
其他
声 明
1.
5、本企业对以上填写的内容真实性负责。
2. 本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。
拟建企业法定代表人或主要
投资单位法定代表人（签名）：
日 期：
审查部门意见
经办人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
分局领导审批意见
负责人：
年 月 日
备注
4
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