上海市药品零售企业许可申请表.doc

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编号：号上海市药品零售企业许可申请表企业名称隶属部门企业法定代表人联系人联系电话申请日期年月日组织审查部门（收到申请日期）上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。三、内容填写应准确、完整，不得涂改。四、所填从业人员应为在岗人员。五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业名称《予以筹建药品零售企业通知书》编号批准日期通讯地址邮编传真核准企业类别零售企业 □ 零售连锁企业总部 □ 零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □ 核准经营类别处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □ 核准经营范围从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类OTC培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称企业硬件条件区域划分主要设备建筑面积（m2）营业场所空调□ 冰箱□ 温湿度仪□ 办公场地贮存场所空调□ 去湿机□ 垫仓板□ 冰箱□ 排风扇□ 灭火器□ 货柜□ 沙桶□ 温湿度仪□ 验收养护室（连锁企业填写）千分之一天平□ 水分测定仪□ 澄明度检测仪□ 紫外荧光灯□ 标准比色液□ 显微镜□ 其他企业筹备的基本情况从业人员名册姓名性别身份证号职务(岗位) 学历专业职称执业资格备注注：① 聘用人员需备注说明； ② 职称、资格证书编号应在备注栏内。附资料清单 (提交资料打“√”) 1 工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件（交验原件）； 2 房屋使用意向证明：自有房产提交产权证复印件（交验原件）和租赁意向协议；租赁房屋提交出租方的产权证复印件（交验原件）和租赁意向协议； 3 经营场所和仓库平面布局图； 4 依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书； 5 企业质量管理文件及主要设施、设备目录； 6 《予以筹建药品零售企业通知书》； 7 药品零售企业质量负责人（含零售连锁门店）提交经药品监督管理部门考核合格证明文件。从事质量管理、验收、营业的人员提交经药品监督管理部门考核合格的岗位合格证书。 8 零售连锁企业总部还须提交“所属连锁门店情况表”和员工花名册。本企业承诺： 1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟建企业法定代表人或主要投资单位法定代表人（签名）：日期： 5

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