1、
编号： 号
上海市药品零售企业许可申请表
企 业 名 称
隶 属 部 门
企 业 法 定 代 表 人
联 系 人 联系电话
申 请 日 期 年 月 日
组 织 审 查 部 门
（收到申请日期
2、 ）
上海市食品药品监督管理局制
填表说明
一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。
二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。
三、内容填写应准确、完整，不得涂改。
四、所填从业人员应为在岗人员。
五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。
六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
《予以筹建药品零售企业通知书》编号
批准日期
通讯地址
邮编
传真
核准企业类
3、别
零售企业 □ 零售连锁企业总部 □
零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □
核准经营类别
处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □
核准经营范围
从业人员情况
总人数
其中药学技术人员
相关专业人员
其他专业人员
药学等级工
乙类OTC培训上岗人员
其他
执业
药师
从业药师
药师
以上
药师
药士
初级职称以上
初级职称
企业硬件条件
区域划分
主要设备
建筑面积（m2）
营业场所
空调□ 冰箱□
4、温湿度仪□
办公场地
贮存场所
空调□ 去湿机□ 垫仓板□
冰箱□ 排风扇□ 灭火器□
货柜□ 沙桶□ 温湿度仪□
验收养护室
（连锁企业填写）
千分之一天平□ 水分测定仪□
澄明度检测仪□ 紫外荧光灯□
标准比色液□ 显微镜□
其 他
企业筹备的基本情况
从业人员名册
姓名
性别
身份证号
职务(岗位)
学历
专业
职称
执业资格
备注
5、
注：① 聘用人员需备注说明；
② 职称、资格证书编号应在备注栏内。
附 资 料 清 单
(提交资料打“√”)
1
工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》或《营
6、业执照》复印件（交验原件）；
2
房屋使用意向证明：自有房产提交产权证复印件（交验原件）和租赁意向协议；租赁房屋提交出租方的产权证复印件（交验原件）和租赁意向协议；
3
经营场所和仓库平面布局图；
4
依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；
5
企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
6
《予以筹建药品零售企业通知书》；
7
药品零售企业质量负责人（含零售连锁门店）提交经药品监督管理部门考核合格证明文件。从事质量管理、验收、营业的人员提交经药品监督管理部门考核合格的岗位合格证书。
8
零售连锁企业总部还须提交“所属连锁门店情况表”和员工花名册。
本企业承诺：
1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责；
2、本企业将严格依照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
3、若有违反，依法承担一切法律责任。
拟建企业法定代表人或主要
投资单位法定代表人（签名）：
日 期：
5
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