医院病历质量自评等级评分表.doc

ⅩⅩ县中医医院
病历质量等级评定登记表
病人姓名：　　　　 性　别： 科室： 　　 住院号：
主管医师：　　　 质控医师：　　　 质控护师：　　　 科主任：
病历质量评分
医疗文书

85分
项 目
基本要求
总分
得分
病案首页
准确填写、首页各项不能空项
10

入院记录
参照我院《住院病历质量评价标准》
10

病程记录
参照我院《住院病历质量评价标准》
25

辅助检查
住院48h以上有血、尿常规化验结果，手术前要求查术前三项，输血患者要求查输血前九项
10

医嘱单
医嘱内容准确，清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，合理应用抗生素，签名正确
10

知情同意书
各类知情同意书内容书写全面，患者(或家属)签名并注明关系，医师签名
10

书写要求
书写整洁，语句通顺，逻辑性强，无错别字、自造字，上级医师修改用红笔，各种医疗文书按规定排列，病历楣栏填写完整
10

护
理文书

15分
体温单
项目填写齐全准确，页面清洁整齐，无刀刮涂改，绘制方法正确，加测次数符合要求
3

护理记录单
一般项目齐全、准确，符合要求。病情记录客观真实准确及时，简明扼要重点突出，问题措施效果准确，正确应用医学术语、通用缩写
5

手术护理
记录
项目填写完整、准确，字迹工整，页面清洁，内容符合要求
5

健康教育
计划表
根据病情选择宣教内容，适时进行健康教育，效果评价及时、准确，填写规范，签名正确
2

说明
1、出院病历均应填写评分；2、90分以上为甲级，75~89分为乙级，60~74分为丙级，75分以下均须重写。3、标准参照省厅《医疗文书规范与管理(补充规定)》及我院《住院病历质量评价标准》、《护理文书书写规范》
医疗文书总分： 　
等级：
护理文书总分：