单切口加压固定治疗过伸性SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折19例.pdf

浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）单切口加压固定治疗过伸性 Schatzker吁型胫骨平台骨折 19 例李俊冯济陈李叔敏关键词过伸性胫骨平台骨折；单切口；加压固定窑临床报道窑作者单位：浙江省玉环市第二人民医院健共体集团总院骨科（台州 317605）通信作者：李俊，E-mail：Schatzker 吁型胫骨平台骨折大多为高能量损伤所致，在整个骨骼系统中的比例可达 0.86%1。这种病症的痊愈率较低，术后可能会产生许多并发症，导致后期残疾2。2018 年 7 月至 2022 年 6 月，浙江省玉环市第二人民医院健共体集团总医院骨科采用单切口加压固定技术，成功对 19 例过伸性 Schatzker 吁型胫骨平台骨折患者进行诊治，并且获得满意效果，现报道如下。1临床资料本组 19 例胫骨平台骨折根据 Schatzker 分型，均属于吁型；患者中男 11 例，女 8 例；右侧 9 例，左侧 10 例；年龄 41耀58（45.24依0.42）岁。17 例伤前身体健康，无其他基础疾病，2 例伤前患糖尿病，均口服降糖药控制血糖。19 例均为车祸伤。来院后急诊行膝关节 X 片及 CT 三维重建。并急诊行血常规、生化、凝血功能、心电图、头胸腹部 CT 等检查，排除手术麻醉禁忌后予急诊手术。伤后至手术时间约 2耀6 h（2.5依1.5）h。本研究经玉环市第二人民医院健共体集团总院医学伦理委员会审核通过（批件号：玉二医伦审批第 2301 号），研究对象均签署知情同意书。2方法2.1手术方法手术在半麻（硬膜外/腰麻）或全麻下进行，平卧位，上止血带。切口设计:于胫骨前嵴至膝外侧作一弧形切口（切口长度取决于外侧平台皮质骨骨折线长度，于膝关节平面开始转弯），切开皮肤及皮下组织，于深筋膜表面向内侧锐性分离皮瓣，显露胫骨内侧髁前方,在深筋膜表面进行复位，复位满意克氏针临时固定，电透内侧髁解剖复位。取 1 付桡骨远端锁定板（烟台索娜盟托医疗器械有限公司，批号 2461）进行塑形，将其放置在胫骨内侧髁前方，放置服贴后，分别锁定螺钉固定，拔除临时固定的克氏针。再锐性向外侧分离皮瓣，前外侧切开髂胫束和深筋膜至骨膜，剥离小腿前外侧肌群，并向外侧牵开，显露胫骨外侧平台。直视下将胫骨外侧平台完全复位，再用克氏针进行临时固定，复位后松质骨缺损区植入工骨条（北京科健生物技术有限公司，批号190102），经 C 臂机透视检查骨折复位良好，膝关节间隙正常，胫骨平台稍增宽。取 1 付胫骨近端侧外侧锁定接骨板（烟台索娜盟托医疗器械有限公司，批号4583）置于胫骨近端外侧放置伏贴后，先用 1 枚普通松质骨螺钉在锁定钉孔内从胫骨外侧髁向胫骨内侧髁拧入完成内外侧骨折端加压固定，电透胫骨平台宽度恢复正常，然后分别钻孔、螺钉固定，再将原先加压松质骨螺钉更换为锁定螺钉，拔除临时固定的克氏针。再次 C 臂透视见胫骨平台无增宽，加压成功，骨折复位良好，内固定物位置良好，活动膝关节无阻碍。重新消毒切口，按层缝合关闭切口。切口不放置引流，不作石膏外固定。2.2术后处理及随访术后抬高患肢，抗生素预防感染 12 d，当麻醉效果消退后，即开始踝关节及足趾关节主动屈伸功能锻炼、膝关节被动屈伸功能锻炼，术后 1 周床上主动膝关节伸屈锻炼，术后 2 周扶拐免负重下地锻炼。分别于术后 2 d，4、8、12 周及 6、12 个月摄片复查，13 例在术后 8 周骨折线消失，6 例在术后 12 周骨折线消失。骨折线消失后，先进行下肢扶拐部分负重（约 4 周），逐渐过度到完全负重。随访 612 个月，6 个月功能恢复良好者停止随访，否则随访至 12 个月。合并糖尿病者使用胰岛素控制血糖。3结果本组均 19 例均获随访，随访时间 612 个月，所有患者无切口感染、皮肤坏死、无螺钉松动、断裂以及内固定失效，术后 12 周摄片骨折线消失，逐渐恢753浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）复下肢负重。其中 17 例随访至 6 个月膝关节无疼痛，活动度恢复良好，停止随访，2 例随访至 12 个月，关节功能恢复良好，停止随访。根据膝关节评分系统评分均为 95 分以上，平均（97.00依1.24）分，优良率为100%。根据 Honkonen 和 Jarvinen 胫骨平台骨折评分标准评分3，患者主观感受、临床评价、功能评价、放射学评价全部为优，优良率为 100%。典型病例见图 1。4讨论胫骨平台骨折临床上广泛采用 Schatzker 分型，Schatzker吁型为双髁骨折4，多由高能量损伤引起，为复杂骨折，常伴有严重的软组织损伤，需要手术治疗来恢复膝关节的稳定性和活动性（关节功能）。目前，许多学者采用双切口和锁定钢板的治疗方法5-6，这种方法不仅会导致软组织压力增大（容易导致皮肤坏死），而且由于锁定钢板没有加压功能，常常会导致胫骨平台变宽，从而改变膝关节的负荷关系。同时 Schatzker 分型对创伤解剖认识不足。我们根据创伤解剖和 CT 表现，将 Schatzker吁型骨折分成过伸性损伤和非过伸性损伤 2 大类，在过伸性损伤中胫骨平台内侧髁其内侧、后侧骨皮质相对完整与平台关节面软骨下骨无骨折线，其前侧骨皮质往往粉碎，有压缩表现，对此类患者我们采用单切口加压固定手术治疗，效果良好。根据过伸性 Schatzker吁胫骨平台骨折的特点，我们采用前外侧单切口，避免了双切口引起皮瓣坏死。尤其在急诊手术和糖尿病患者中更加适合应用。同时内侧髁采用骨膜外复位，内侧钢板位于皮下组织下（深筋膜表面），对皮肤要求较高。鉴于目前胫骨平台前内侧钢板较厚，容易出现皮肤坏死，因此我们不主张使用，而采用较薄的桡骨远端钢板。桡骨远端锁定钢板较薄，可行骨膜外固定，塑形后更符合内侧髁解剖要求，其头部 4 枚排钉足可支撑平台，由于骨膜外复位和固定，骨折愈合也快。外侧平台关节面骨块复位后，其下松质骨区会出现真空现象，我们使用同种异体骨充分植骨，可以起到支撑关节面骨块和促进松质骨骨愈合，防止术后平台高度丢失，亦可以防止植入物拆除后再塌陷。同时在 Schatzker吁骨折中髁间隆突往往与内外侧负重关节面之间断裂，部分病例下陷。由于前交叉韧带止点呈喇叭状（非点状），其间骨块面积较大，我们在内侧平台固定完成后，通过外侧间隙复位髁间隆突，根据间隙原理，在前后交叉韧带的占位下，其向上移位较少，同时可通过外侧间隙在其骨块下植骨填充，在外侧平台复位固定后，髁间隆突稳定性良好，无需附加内固定。目前胫骨平台外侧锁定钢板的设计没有加压功能，容易造成术后平台增宽和塌陷，我们采用螺钉内外侧加压固定：（1）可以紧密内外侧平台的接触，促图 1典型病例注：患者，男性，48 岁，车祸致左胫骨平台骨折 Schatzker吁型（过伸性损伤）；A 为术前正侧位片；B 为术前 CT 平扫及二维重建；C 为手术切口设计；D 为术中皮瓣情况；E 为术中普通松质骨螺钉在锁定钉孔内进行加压固定；F 为术后第 2 天 X 片；G 为术后2 个月 X 片754浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM（Vol.33 No.8 2023）进骨折愈合，同时避免胫骨平台过宽（胫骨平台过宽将改变膝关节负重关系，后期不可避免会发生创伤性关节炎7。（2）加压固定增加了平台骨块之间的挤压摩擦力，可以防止在骨折愈合前膝关节功能锻炼时，动力肌对关节面的纵向挤压，致螺钉对关节面骨块造成切割，导致关节面下陷，平台高度丢失，致后期膝外翻和创伤性关节炎。目前没有可选择的半螺纹拉杆螺钉，由于外侧平台软骨下骨较薄且松，内侧软骨下骨比较完整，我们用松质骨螺钉加压，效果较理想。综上所述，在 Schatzker吁型胫骨平台骨折属于过伸性损伤的病例中，采用单切口、加压固定能够加快骨折愈合的速度，避免双切口引起皮瓣坏死，有助于早期进行功能的锻炼。临床疗效确切，值得推广。参考文献1邱贵兴，费起礼，胡永成.骨科疾病的分类与分型标准M.北京：人民卫生出版社，2009：50.2疏建.改良前外侧结合内侧入路手术对 Schatzker吁、遇型胫骨平台骨折的治疗疗效 J.川北医学院学报，2023，38（2）：257-261.3蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准 M.北京：人民卫生出版社，2005：179-180，268-271.4魏学磊，鲁杰，卢艳东，等.过伸双髁胫骨平台骨折的特点及疗效观察 J.中华骨科杂志，2020，40（2）：65-72.5贾建国，朱立帆，沈鹏程，等.双切口双侧钢板与单侧锁定钢板内固定治疗型胫骨平台骨折 SchatzkerV 的疗效 J.局解手术学杂志，2023，32（1）：61-65.6白晓冬，陈文韬，许国强，等.过伸型胫骨平台双髁骨折内外侧双钢板内固定手术技巧与疗效分析 J.中国骨与关节损伤杂志，2022，37（12）：1257-1261.7李俊，黄正霜，冯济陈，等.空心加压螺钉加限制钢板治疗内侧胫骨平台骨折 21 例 J.浙江中西医结合杂志，2022，32（10）：946-948.（收稿：2023-02-09修回：2023-05-20）作者单位：杭州整形医院手足外科（杭州 310014）通信作者：黄瑞虹，E-mail:dust-第二足趾胫侧游离皮瓣急诊美学修复指尖创面一例朱雷黄瑞虹赵风景卫顺学张莉莉关键词皮瓣；趾；指；显微外科手术在手外科急诊救治过程中，手指远端的开放伤较为多见，其中以门夹伤、重物轧伤、锐器切割伤等轻中度污染的外伤多见。外伤后导致指端创面皮肤组织缺损，甚至伴有指骨外露，根据伤情的不同以及医疗技术的日益更新，手术修复方式种类繁多。杭州整形医院手足外科在 1 例轻度污染的手指指尖创面急诊手术中，采用第二趾胫侧游离皮瓣修复示指指尖组织缺损，达到了良好的美学效果。报道如下。1资料与方法1.1一般资料患者，男性，55 岁，因“车门夹伤至左手示指疼痛、出血 1 h”急诊来杭州整形医院手足外科。专科检查：左手示指末节远端桡侧创面直径约1.2 cm伊0.8 cm，组织离体，离断组织破碎，无再植条件，创面内骨外露，轻度污染。排除手术禁忌证，病情告知，患者选择急诊行游离第二足趾胫侧皮瓣美学修复示指创面1。本文经杭州整形医院伦理委员会审批通过（伦理批件号：HZLL20230002），并获得患者书面知情同意。1.2手术方法在全身麻醉下，常规消毒、铺巾，左手示指创面由外至内彻底清创，显微镜下进一步清创，降低急诊感染率2，中节远端桡侧方切开约 1.0cm，探查桡侧指固有动脉、神经待用，中节远端背侧切开约 1.0 cm，探查指背静脉待用，更换手术器械。测量创面面积，逆行设计皮瓣，布样成形，在左足第二趾胫侧美兰划线。未驱血状态下上电动止血带，皮瓣近端锯齿状切开，真皮下分离，牵开两侧皮肤瓣，真皮下找到进入皮瓣的浅静脉，切开深筋膜，于趾胫侧方见趾底动脉及趾底神经进入皮瓣，顺形、锐性分离，动脉、神经蒂留长约 1.0 cm，静脉蒂留长约 1.5 cm，切取皮瓣。于足趾切口近端，切取约 1.0 cm伊0.8 cm皮片，削薄成全厚皮片后移植覆盖足趾创面，加压打包固定。显微镜下将皮瓣内趾底动脉与示指桡侧指固有动脉吻合，皮瓣内趾底神经与示指桡侧指固有神经吻合，皮瓣内浅静脉与指背侧静脉吻合，缝合皮755