从肝气论治上腹痛综合征经验浅析.pdf

（）基金项目 福建省漳州市科技计划项目（项目编号：；项目名称：从 和 水平探讨加味香砂六君子汤治疗脾湿气滞型上腹痛综合征的作用机制）作者简介 江芝琴，女，在读硕士研究生，研究方向：中医脾胃病的临床研究。：通讯作者 周文博，男，主任医师，研究方向：中西医结合治疗消化系统疾病。：从肝气论治上腹痛综合征经验浅析江芝琴，周文博（福建中医药大学，福建 福州 ；漳州市中医院，福建 漳州 ）摘要 上腹痛综合征是消化内科常见的疾病之一，以上腹痛或上腹部灼热感为典型临床表现，临床上发病率较高，且严重影响患者生活质量。根据中医疾病命名特点，将其归属祖国医学“胃脘痛”范畴，气机郁滞为致病的关键因素，“治胃病不理气非其治也”。周师认为上腹痛综合征虽为脾胃病，却与肝密切相关，“百病皆生于气”，肝调畅一身之气机，若肝失于疏泄，则脾胃运化失司，则病始生。受王泰林三纲辨证思想启发，周师从肝气论治本病，临证时抓住脾胃分治的原则，首辨肝与脾胃的先后顺序，次辨虚实，结合理论基础以及临床辨证用药，详细阐述了病机、治法、方药。周师临床上做到整体联系，辨证论治，分清主次，为广大医者治疗上腹痛综合征提供新的治疗思路与方法。关键词 肝气论治；上腹痛综合征；临床经验 中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，；，）（），“”，“”，“”，“”，；上腹痛综合征（，）是消化内科常见的疾病之一，发病率较高，且严重影响患者的生活质量，以上腹痛或上腹部灼热感为典型临床表现。西医治疗该病时通常采取对症治疗，以抑酸剂和促胃肠动力药为主，但效果不佳，易反复；中医治疗本病更有优势 ，。周师总结二十多年的临床经验，治疗本病做到整体联系，辨证论治，分清主次，标本同治，为患者解除病患。笔者有幸跟师临证，受益匪浅，现将周师从肝气论治上腹痛综合征经验简述如下。中医对上腹痛综合征的认识目前诸多中医学者对于上腹痛综合征的理解和 年第 卷第 期（总第 期）诊疗方法迥然不同。田旭东 认为该病以脾虚为本，气、淤、痰、湿、食为标，以“通、降”为基本治疗原则。钟日君 则从脾胃虚寒论治上腹痛综合征，认为中焦阳气不足无以温煦胃脘，寒主凝滞，不通则痛，治宜温中散寒，寒去则痛自消。刘铁军教授 认为该病为脾胃气机升降失常所致，临床上以肝郁气滞证型多见，临证多采用疏肝解郁法治疗，取得良效。周文博老师认为上腹痛综合征虽为脾胃病，却与肝密切相关，脾胃乃气机升降之枢纽，而肝主升发，调畅诸脏气机，突出强调上腹痛综合征从肝气论治的重要性，首辨肝与脾胃先后顺序，次辨虚实，若木乘土，以“培土泄木”和“泄肝和胃”为法，若木克土，以“泄肝”为法，灵活辨证，标本同治，随症加减，临床用之，每获良效。理论基础 临证指南医案卷二 曰“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃互为表里配合关系，受纳和运化水谷是脾胃脏腑的生理功能，且脾胃位居中焦，一升一降，乃气机升降之枢纽。肝主疏泄，畅达全身气机，有助于中焦气机升降，促进脾胃运化功能的调节 。血证论 曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”；叶天士云“肝为起病之源，胃为传病之所”；张仲景在 金匮要略 中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想。综上所述，肝与脾胃之间，不管是生理还是病理上皆体现相生相克的关系。清代王泰林创三纲辨证思想，认为肝气为三纲之首 。在 西溪书屋夜话录 中提到“其中侮脾，乘胃，冲心，犯肺，夹寒，夹痰，本虚，标实”。中医学认为人体是各个脏腑器官构成的有机整体，而肝调畅全身气机，若肝气过盛则扰及他脏 。可见，肝气疏泄有度对气机升降运动起重要作用，且与脾胃病有很大的因果联系。周师以肝为切入点，从中医理论基础出发，结合王泰林三纲辨证思想，从肝气论治上腹痛综合征。临证经验中医古籍中无“上腹痛综合征”这一病名的相关记载，根据中医疾病命名特点 ，将其归属祖国医学“胃脘痛”范畴，以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。胃脘痛虽病位在胃，病源却在肝脾，其中气机郁滞为关键 。脾胃虽同为后天之本，辨治时却不可混淆 ，脾胃与肝的关系在气机升降方面体现尤为突出。正如魏凤琴 认为肝气、脾气均主升，胃气主降，基于气机升降而言，肝气有助脾气上升之功，同时制约胃气下降太过，即所谓“土得木达之”。肝气疏泄有度，则脾胃运化如常，此乃“木能疏土”。肝以气为用，肝脏的精气或气机即为肝气，肝与脾胃之间，肝气疏泄太过是致病的主要病因 。但在肝脾中，究其根本在于脾土虚无以抵御其所不胜，因此肝气更易乘之，称为“木乘土”，采用“培土泄木”之法。在肝胃之中，首辨肝与胃之先后顺序，次辨虚实，若胃气亏虚，肝木乘胃，亦称为“木乘土”，采用“泄肝和胃”治疗之法，疏理胃气以达通补胃气之效。若肝木过旺，克犯于胃，胃气尚未亏虚，当以“泄肝”之法。胃气亏虚，肝木乘胃胃气亏虚，肝气犯胃，胃失和降，中焦气机失调，不通则痛，则出现腹胀或脘腹胀痛；胃腑气滞，逆而向上，故见嗳气；受横逆之肝气所迫，夹浊阴上逆，故见呕酸，此乃“木乘土”。胃土虚被肝木所乘，致使胃当降不降，治宜“泄肝”为先，“和胃”在后。周师首辨肝胃先后顺序，后辨胃腑虚实，临证时常以黄连温胆汤合金铃子散为经验方，方为：法半夏 ，陈皮，茯苓 ，川楝子 ，延胡索 ，黄连 ，枳实 ，竹茹 ，甘草，生姜。泄肝选用金铃子散，时珍言其“方虽小制，配合存神”，非但泄肝，亦是气滞血瘀诸痛的良方，乃辛苦通降之范例也 。联合黄连温胆汤，清代陆延珍编撰的 六因条辨 中提及该方“用温胆汤辛以通阳，加黄连苦以降逆，不用甘酸腻浊，恐留连不楚耳”，功于清热祛湿、化痰和胃 。临证时根据腹痛以及嗳气、呕酸轻重程度随症加减，若嗳气、呕酸重于腹痛，可酌情佐以吴茱萸、海螵蛸制酸止呕；丁香、柿蒂降气止呃；若腹痛较重，佐以木香、枳壳理气止痛；加以白芍、陈皮抑木之品，达“缓肝补中”之效。脾气亏虚，肝木乘脾脾升则脾气健旺，水谷精微赖以脾气之上升营养全身，若脾气亏虚，肝气侮脾，脾失健运，清气不升，阻滞中焦，故见脘腹胀满，或气流于下，泄泻便溏，正如 素问阴阳应象大论 言“清气在下，则生飧泄”。肝木本克脾土，若脾气亏虚，则难抵御其所不胜，导致肝脾不和，出现脘腹胀满或腹痛，责其肝，若出现便溏或泄泻，责其脾，肝责之实，脾责之虚。治宜“培土泄木”，以扶脾为主，抑木为辅。常以加味香砂六君子汤为经验方 ，方为：柴胡（北），白芍 ，（炒）白术 ，茯苓 ，陈皮，党参 ，砂仁后下，甘草 ，法半夏 ，木香 。周师认为香砂六君 （）子汤药性平和，不燥不腻，扶正驱邪，乃益气健脾之首方 。遵 素问脏气法时论“肝欲散，急食辛以散之”之理，佐以疏达肝气之柴胡或香附，泄肝木之白芍，辛散与酸敛结合，以期恢复肝气正常的疏泄功能。周师临证常加以陈皮、佛手，有行滞之功，兼以消食开胃，消补兼顾，使全方补而不滞。肝木过旺，克犯于胃若肝气郁结，失于疏泄，横逆上冲于胃，胃气郁滞，故见胃脘、胁肋胀痛；肝胃气滞，气郁化火，则吞酸嘈杂，此乃“木克土”。胃气以降为顺，肝木过旺，克犯于胃，以致阳土不降，甚则上冲，治宜“泄肝”，常以左金丸合金铃子散为经验方，方为：黄连 ，吴茱萸，川栋子 ，延胡索 。周师选用左金丸 ，达到阳明燥土之功，促使胃气下降，联合金铃子散，一者清肝降逆，一者泄肝止痛，分清缓急，以达治肝的效果。临证可佐以白术、茯苓等补益脾胃之品，有暖土以御寒风之效，实补脾胃，抵御其所不胜 。若出现胃脘痞满、食少纳呆、嗳气频作，周师临床选用紫苏梗、枳壳、厚朴等理气和胃，也可加以防风、升麻升脾之气；若病势稍缓，可佐白芍柔肝缓急止痛，此乃盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法。验案举隅 验案一林某，男，岁，漳州诏安人氏，于 年 月 日求诊至周师门诊，主诉：反复胃脘部闷痛 年，加剧 月。患者于 年前开始出现胃脘部闷痛不适，位于剑突下尤甚，伴嗳气反酸，气逆时作，常于进食生冷刺激之品或海鲜时尤甚，月前上述症状加重，自服药物效果不佳，遂就诊我院。发病以来，神情，纳差，寐可，无口干口苦，二便尚调，舌淡红苔薄黄稍腻，脉弦。病机为肝胃不和，胃气上逆所致，治宜泄肝和胃，理气止痛。拟黄连温胆汤合金铃子散加减，药用：法半夏 ，陈皮，茯苓 ，川楝子 ，延胡索 ，黄连，白芍 ，枳实 ，海螵蛸 ，竹茹 ，甘草 ，生姜 。共 剂，日 剂，头煎水 ，煎汁 ，早饭后温服，次煎水 ，煎汁 ，晚饭后温服。年 月 日二诊：患者诉胃痛明显改善，人感舒适，偶有嗳气几声，其痛即平，晚间偶有反酸，随之隐隐作痛，得温饮即舒，舌淡红苔薄白，脉偏弦。前方加升麻 ，再进 剂。年 月 日三诊：患者已无上述症状，续服上方 剂，日 剂改为 日 剂，巩固疗效，嘱患者注意饮食调节，适当户外活动，保持情绪舒畅。按语：缘于患者喜食海鲜或生冷刺激之品，伤及胃气，胃气亏虚，失于和降，气滞于中，故见胃脘闷痛或隐痛；土虚而木克伐之，肝气犯胃，胃气虚弱，不降上逆，故见嗳气频作；或夹浊阴上逆，故见呕酸。素问玄机原病氏 云“酸者，肝木之味也”，叶天士又言“肝郁不舒，味酸脘闷。木火郁于中焦，脘痛嘈杂”，观上可知，该病为胃气亏虚，肝木乘胃所致，结合患者舌脉以及症状，属虚实夹杂证，治宜泄肝和胃，理气止痛。方选黄连温胆汤合金铃子散加减。方中延胡索理气止痛，川楝子为肝郁气滞疼痛之要药，共为君药。与半夏合用，具有辛开苦泄之功；甘淡药性的竹茹，助半夏降逆和胃之力；黄连味苦寒，尤长清泄中焦湿热。君臣相配，泄肝止痛，降逆和胃。陈皮、枳实同为治疗脾胃气滞之品，临证指南医案木乘土 中记载“胃腑以通为补”，疏理胃中滞涩之气，以达通补胃气 ；茯苓健脾渗湿；生姜和中培土，共为佐药。使以甘草调和诸药。结合症状，加白芍柔肝缓急止痛，盖苦、辛、酸三者，增泄肝之力，海螵蛸制酸止痛。全方泄肝和胃，攻补兼施，多以辛味药为主，遵“高者越之”，相得益彰。二诊后，大致症状有所改善，仍有嗳气反酸，原方加以升麻提升脾之气，助胃气复，升降相因，促进气机恢复正常功能。三诊后已无症状，再服 剂巩固疗效。诸药合用，泄肝和胃，理气止痛，木能疏土，疾患得愈。验案二黄某，女，岁，福建省漳州人氏，于 年 月 日求诊至周师门诊，主诉：反复上腹部闷胀感 年余。患者于 年前开始出现上腹部闷胀感，位于剑突下尤甚，严重时伴有阵发性腹痛，自觉胃脘嘈杂不适，伴腹泻，大便不成形，质软量中，约日解 次，若进食生冷之物，排便次数会增多，曾于外院就诊，口服“瑞巴派特片、复合乳酸菌肠溶胶囊”自诉症状未见明显缓解，遂就诊我院。发病以来，神情，纳尚可，寐佳，无口干口苦，小便调，大便如上述，舌淡红苔腻，脉弦。患者于 年 月 日查 呼气试验阴性。病机为脾气亏虚，肝木乘脾，治宜健脾燥湿，疏肝理气。拟加味香砂六君子汤加减，药用：柴胡（北），白芍 ，（炒）白术 ，茯苓 ，肉豆蔻 ，六神曲 ，佛手 ，（醋）延胡索 ，陈皮，党参 ，砂仁 后下，甘草 ，法半夏 ，木香 。共 剂，日 剂，头 煎 水 ，煎 汁 ，早饭后温服，次煎水 ，煎汁 ，晚饭后温服。年第 卷第 期（总第 期）年 月 日二诊：患者诉再无腹痛症状，腹胀明显较前减轻，仍有腹泻，舌淡红苔薄白，脉弦，前方去砂仁、六神曲，加紫苏梗、大腹皮 、苍术 、蚕砂 ，再进 剂。年 月 日三诊：患者诉明显矢气增多，矢气后则胃舒，大便成形，偶日解 次，剂服 日。年 月 日四诊：患者诉诸症明显减轻，嘱其同前方，再进 剂。年 月 日五诊：患者已无症状，续服上方剂，日剂改为日剂。并嘱患者忌烟酒，注重饮食调节，定期进行有氧运动，适当调节情志，避免过度劳累，此后电话诉无再复发。按语：缘于患者平素较烦躁易怒，素问 曰“怒则气上”，若情志过激，郁怒伤肝 ，肝气横逆则伤脾，病程日久，迁延不愈，脾气虚弱，运化失司，食后脾气被困，故见腹胀；水谷不化反为湿滞，流注肠中，故见腹泻或便溏；脾气虚则斡旋无力，气失运转，水谷之精不能上输下达，故见胃脘嘈杂。结合患者症状以及舌脉之象，总属虚实夹杂证。此病根源不在肝气，而在中土虚弱，使肝木乘之，治宜“培土泄木”，以扶脾为主，抑木为辅。方选用加味香砂六君子汤加减。该方药性平和，慢性疾病患者可长期服用，助脾气复苏，疏肝理气，肝脾同治。肝协调脏腑气机升降出入运动的平衡，调畅脾胃气机，促进运化功能，即肝气通则胃舒。方中以党参为君药。茯苓、白术益气健脾，从容和缓，补中宫土气；半夏降气化痰；柴胡、白芍一收一敛，敛肝而不郁滞，治肝用之不达，柔肝益阴以补肝体，共为臣药。木香、砂仁消食开胃，秉持消补兼顾的原则，使全方补而不滞，消而不伤正，且补守之中不忘理气；陈皮助运渗湿，走而不守，共为佐药。佐使药以甘草调和诸药，共奏祛湿健脾、益气养胃之效。结合兼证，加延胡索理气止痛；佛手善理肝胃不和之气滞；肉豆蔻涩肠止泻；佐以消食化积之六神曲。肝脾同治，标本兼顾，初效即显。二诊后，患者再无腹痛症状，仍有腹胀、腹泻，湿邪仍停滞大肠，去砂仁改蚕砂、苍术，蚕砂化大肠湿浊，配伍肉豆蔻温中行气，二者通关利窍，起到宣清导浊之效，加苍术助长燥湿之效，去六神曲，加紫苏梗、大腹皮，本经逢原云“腹皮性轻浮，散无形之滞气”，主治湿阻气滞，脘腹闷胀 ，结合紫苏梗加强理气之力。三诊后，患者腹胀、腹泻症状已好大半，脾胃复，湿邪祛，守上方再服 剂。四诊后，基本痊愈，再服 剂巩固疗效，并嘱患者注意情志调节，适当运动，劳逸结合，全方配伍得当，故病得愈。参考文献 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（年）中国中西医结合消化杂志，（）：中华中医药学会脾胃病分会，功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（）中华中医药杂志，（）：孙乃瑛，田旭东，王鹏弟，田旭东主任医师辨治上腹痛综合征经验 亚太传统医药，（）：钟日君，刘杰民 从脾胃虚寒论治上腹痛综合征（）中西医结合心血管病电子杂志，（）：曹欣欣，聂雷钢，徐娇娇，等，刘铁军教授运用疏肝解郁法治疗功能性消化不良（上腹痛综合征）临床经验 饮食保健，（）：刘寄龙 张介眉从肝论治脾胃病经验 亚太传统医药，（）：张国霞，董斐，柳红良 基于王旭高 西溪书屋夜话录 谈脾胃病从肝气、肝火、肝风论治 环球中医药，（）：潘超 从 西溪书屋夜话录 的肝气治法浅析临床治疗思路 中医临床研究，（）：李明，周强，杨丽娜，等 中医疾病的命名规则研究 中国中医基础医学杂志，（）：杨兰，何玲 上腹痛综合征中医诊治研究进展 医学理论与实践，（）：，侯召杰，魏凤琴 王旭高从脾胃论治肝病学术思想研究 吉林中医药，（）：，魏凤琴 对五行“木土”关系的再认识 国医论坛，（）：刘帆，魏凤琴 基于脏腑关系的王旭高“治肝三十法”研究 山东中医药大学学报，（）：戴松珊，夏军权 夏军权运用调气小方治疗胃脘痛的经验 光明中医，（）：毛宁锋，吕文亮，孙易娜 吕文亮运用黄连温胆汤治疗杂病验案举隅 湖北中医药大学学报，（）：周文博，张婷婷，林震群，等 加味香砂六君子汤对脾虚气滞型上腹痛综合征患者 和 水平的影响 实用中西医结合临床，（）：倪媛元，吉兆奕，香砂六君子汤在消化系统疾病中的应用进展 医学综述，（）：杨绮 左金丸应用验案举隅 中国乡村医药，（）：王晨琳，许二平 清代医家王旭高治疗肝系疾病用药规律探讨 山东中医杂志，（）：武可尚京，武孟生，何璐琪，等 基于古代文献论嘈杂 河南中医，（）：高萌，徐思思 基于中医大数据挖掘探讨叶天士治疗木乘土脾胃病的组方规律 中国处方药，（）：陈晓哲，刘景峰 探究情志因素与胃痛的关系 光明中医，（）：景永帅，张钰炜，张丹参，等 大腹皮本草考证，化学成分和药理作用研究进展 中国药房，（）：（收稿日期：）