促进自闭症儿童社会沟通的Hanen干预模式——以More Than Words项目为例.pdf

促进自闭症儿童社会沟通的Hanen干预模式摘 要：家长执行式干预在自闭症儿童的干预中发挥了积极作用，Hanen模式是一种家长执行式的干预模式，旨在改善自闭症和语言发展障碍儿童的社会互动和语言沟通能力。其中，More Than Words项目是面向自闭症儿童家长的培训项目，指导家长在日常活动中调整与自闭症儿童的互动方式，使用促进性干预策略，促进自闭症儿童的社会互动和语言沟通能力的发展。文章以More Than Words项目为例，从理论基础、项目实施过程及干预有效性等方面系统介绍了Hanen模式，以期为自闭症儿童的家长和相关从业者提供干预指导和借鉴。关键词：自闭症；社会沟通；Hanen模式；家长执行式干预中图分类号：G766文献标识码：A文章编号：2095-0438（2023）04-0090-05（华东师范大学教育学部上海200062）一、引言家长执行式干预（parent-implemented intervention）是指家长对儿童进行干预，以促进社会沟通等技能，或减少挑战性行为1。美国国家自闭症干预专业发展中心在2014年2和20211年发布的 幼儿及青少年自闭症干预的循证实践报告中，两次将家长执行式干预列入循证实践，确认了家长执行式干预在自闭症儿童干预中的积极效果。Hanen模式（TheHanen Approach）是一种家长执行式干预，源于加拿大Hanen中心的语言病理学家Ayala Hanen Manolson。早在1975年Hanen模式便开发出家长培训项目，由专业的语言治疗师培训家长，帮助家长成为儿童语言干预的主要实施者，在日常生活和活动中对沟通障碍儿童进行干预，开启了家长执行式干预的先河3。经过多年的运作，Hanen中心已发展成为一个具有全球影响力的慈善组织，开发的家长培训项目已经在加拿大多个地区建立早期干预中心，并在全球多个国家（美国、英国、澳大利亚、法国、荷兰、中国等）得到推广，通过指导家长执行早期干预，使更多自闭症儿童家庭受益。目前，Hanen有五个针对家长的培训项目，每个项目的设计和实施过程根据服务对象的不同略有差异。其中，专门针对自闭症儿童的家长的培训项目有“More Than Words”（HMTW）和“Talk Ability”。这些项目均由专业的语言病理学家（SLP）开张新新曾凡林 第43卷第4期绥 化 学 院 学 报2023年4月Vol.43No.4Journal of Suihua UniversityApr.2023收稿日期：2023-02-11作者简介：张新新（1987-），女，河北邯郸人，华东师范大学博士研究生，研究方向：特殊儿童心理与教育。通讯作者：曾凡林（1969-），男，湖北黄冈人，华东师范大学副教授，博士，研究方向：特殊儿童心理与教育。以More Than Words项目为例90发，其中HMTW专门为自闭症谱系障碍或其他社交沟通障碍儿童的家长而设计，而TalkAbility项目是为有语言的高功能自闭症（包括阿斯伯格综合症）和其他社会交流障碍儿童的家长而设计。本文将以HMTW项目为例，对Hanen模式进行简要介绍。本文选择介绍Hanen模式的原因如下：第一，语言交流和社会交往障碍是自闭症儿童的核心症状，也是家长们最为关切的议题。Hanen模式聚焦自闭症儿童的语言和社会交往障碍，并经研究证明，该模式在促进自闭症儿童的语言和社会沟通发展方面有着积极的效果，对自闭症儿童家长和从业者的干预实践有重要参考价值。第二，Hanen模式在家长执行式干预实践上有着悠久的历史，是最早培训家长实施干预的项目之一，经过多年的不断完善，形成了系统的项目运作模式和成熟的家长培训理论和实践，对提升我国自闭症儿童家长在干预中的作用，具有重要的实践和理论指导意义。二、理论基础作为发展导向的干预模式，发展理论是Hanen模式的重要理论基础。20世纪80年代前后，发展心理学和发展心理病理学领域开展了大量关于婴幼儿发展的研究。这些研究很快扩展到自闭症领域，其研究结果使人们对自闭症有了新的认识，也对自闭症干预的方法产生了巨大影响，并催生了新的干预流派，即发展导向的干预，HMTW便是这一流派的方法之一。有关自闭症儿童和典型发展儿童的比较研究发现，自闭症儿童在发展早期出现的一些缺陷，把自闭症儿童和典型发展儿童区别开来。这些缺陷包括：共同注意4、社会定向5、模仿能力6、情感共享7等。而这些能力是儿童典型发展过程中语言和社会认知的关键前奏，获得这些技能可以使儿童参与社会交流，从而进一步促进他们的学习。这些技能在自闭症儿童早期发展过程中的缺失，可能导致亲子互动的困难，继而对随后的语言和社会沟通发展产生消极影响8。因此，发展导向的干预认为应该瞄准“共同注意”“情感共享”等语言和社会发展的先备技能，来发展儿童的人际交往能力，进而带动其他领域的发展。早期有关典型发展儿童发展的研究发现，儿童的发展遵循特定的规律，每个阶段的技能发展都以前一个阶段的能力为基础，且自闭症儿童在不同的发展领域所遵循的发展路径与典型发展儿童的相似性大于差异性。因此，自闭症儿童的评估和干预开始以典型发展儿童的发展顺序为基础，考虑复杂技能在个体发展中的发展顺序，提供符合儿童当前功能水平的学习机会。发展导向的干预还吸收了心理学中的建构主义学习理论，认为发展是儿童积极探索其物理和社会环境的结果，强调以儿童的兴趣为导向，激发儿童的动机，鼓励儿童活动参与的自发性、主动性。此外，研究显示婴幼儿与成人之间的情感连接在儿童的社会发展中扮演着重要作用，这也使得发展导向的干预强调儿童与成人之间的正向情感互动，鼓励成人敏锐察觉并回应儿童的互动线索，建立高质量的互动关系，以帮助儿童达到最佳的学习效果。三、Hanen模式的实施HMTW项目采用小组教学和个别化指导相结合的方式，教授家长有实证研究基础的干预策略，指导家长调整与自闭症儿童的交谈和互动方式，并在日常活动中（例如，吃饭、洗澡时间等）使用干预策略，促进自闭症儿童的社会互动和语言沟通能力的发展。项目由经过Hanen中心认证的语言病理学家主持，项目实施的整体思路可以分为四部分：家庭招募；家庭咨询；小组培训；个别化指导。（一）家庭招募。招募家庭是项目启动的第一步，HMTW项目在招募家庭的过程中有三点要求。第一，由于该项目是为5岁及以下的自闭症儿童家长而设计，招募只面向家有5岁以下自闭症儿童的家长。第二，为了最大化地发挥小组培训的优势，保证培训效果，HMTW项目对学员的人数进行了限制，每期不得超过8个学员。第三，为了更好地满足家长的需要，方便家长之间的交流，尽量选择儿童障碍状况相似的家庭进入同一期项目。（二）家庭咨询。在培训项目正式启动前，作为项目成员的家长可与SLP进行一次家庭咨询。在这次咨询中，SLP帮助家长完成干预前评估，并根据评估结果设定自闭症儿童社会沟通的干预目标。评估内容包括了解儿童的兴趣偏好和社会沟通发展等。在儿童的兴趣偏好评估中，除了日常喜好和感知觉偏好，Hanen模式还注重了解儿童的学习风格，即个体在学习过程中接收和加工信息的偏好方式。Hanen模式强调，了解儿童的学习风格是有效干预的基础，鼓励家长找到最适合孩子的学习方式，并利用这些偏好的优势促进儿童的发展。Hanen模式把自闭症儿童的学习风格划分为五种：机械记忆学习者、视觉学习者、听觉学习者、完形学习者（Gestaltlearners）以及实践学习者（hands-on learners）9（P15-16）。91对儿童社会沟通发展的评估包括分析儿童的沟通方式和识别儿童的沟通水平。Hanen模式把自闭症儿童的所有行为，甚至摇晃身体、在自己眼前抖动手指等看似怪异的行为，都看作儿童的沟通方式。家长通过大量的观察和分析，了解儿童的沟通方式和目的之后，就可以帮助孩子发展更多有效的沟通方式，实现更丰富的沟通功能。Hanen模式将儿童的沟通水平发展分为四个阶段：自我封闭阶段，这时儿童还没有意识到自己可以影响周围的人，从来不向他人直接发出沟通信号；需求表达者阶段，儿童开始通过指示或动作表达自己的需求；早期沟通者阶段，在这个阶段儿童可以使用固定的手势、声音或单词来表达他们的意图；沟通伙伴阶段，儿童可以与他人进行互动，对自己感兴趣的话题进行简短对话9（P29-37）。确定儿童现有的沟通水平，可以为后续干预目标的设定提供科学参考。在家庭咨询中，SLP帮助家长完成以上评估后，已经充分了解到儿童的兴趣喜好、感知觉偏好、学习风格、沟通方式和水平。然后根据这些方面的评估结果，帮助家长一起制定儿童沟通能力干预的目标。至此，项目培训的前期准备工作已全部完成，接下来家长将正式进入项目小组培训和个别化指导环节。（三）小组培训。小组培训是项目运行的主要形式。小组培训由一名SLP主持，家长成员一起参加，小组培训共有八次，每次培训时长150分钟。小组培训有其独特的优势，例如小组中的家长们相互提供情感支持，分享学习心得、交流干预实践。小组培训内容主要是经过研究证实的可有效提升自闭症儿童社会沟通能力的干预策略，供家长在日常生活和游戏活动中使用。具体而言，主要培训内容有：帮助家长了解儿童的社会沟通能力发展规律，帮助家长掌握与儿童的互动技巧，如何在自然化的日常生活常规中为孩子创造学习机会，如何以孩子能够理解的方式跟孩子说话，如何有效使用视觉提示，如何发展孩子的游戏技能以及帮助孩子交朋友等。HMTW项目注重使用以儿童为中心的干预策略，培养儿童的主动社交意识，其中最有代表性的干预策略主要有以下几种。1.四个I：跟随儿童的引导。跟随儿童的引导是发展取向干预方法中的基本原则。儿童对自己感兴趣的东西往往可以保持更长时间的注意力，在参与自己选择的活动时，往往会更愿意互动和社交。家长跟随儿童的引导时，更容易与儿童同时专注于同一件事，这是家长和儿童建立关系的第一步。HMTW提供了四个策略帮助家长追随儿童的引导，名为“四个I”9（p92-103）。纳入儿童的兴趣（Include your child sinterests），家长加入儿童正在做的事情，或者把儿童表现出兴趣的东西引入二人的共享空间。解读儿童的行为（Interpret）。首先，把儿童的所有行为都解读为儿童有意识的沟通行为，并及时做出回应。比如儿童一个人玩耍时可能无意识地说了一句“妈妈”，妈妈可以立即回应：“妈妈在这儿呢！”其次，如果儿童对某物表现出兴趣，家长则通过语言或行为的方式“解读”儿童的沟通意图，并说/做一些“如果儿童可以，他一定会说/做的事情”，为儿童提供语言和动作表达的示范。例如，儿童抬头看着一只风筝，家长可以指着风筝说，“看，一只风筝！”家长示范内容的难度需根据儿童的沟通水平进行适当地调整。模仿儿童（Imitate），家长模仿儿童的行为和声音，可以引起儿童的注意，儿童还可能反过来模仿家长。这时，家长可以在游戏中加入新的元素，相互模仿，帮助儿童参与到双向互动中。闯入儿童的世界（Intrude），即使儿童刚开始不欢迎，家长也要寻找机会，想尽各种办法加入到儿童的游戏或活动中，或故意设置阻碍，或成为儿童的助手，把儿童一个人的游戏变成两人之间的互动。2.R.O.C.K策略：让互动持续下去。日常的常规活动具有重复性和可预测性的特点，蕴含着大量的学习和练习机会。Hanen模式为家长提供了一套策略，帮助家长在每日的作息常规、音乐活动、绘本阅读和游戏活动中建立亲子互动，帮助儿童理解和表达出新的词汇和句子，这套策略就是R.O.C.K。其中，R（Repeat）指的是重复，家长在活动开始时、活动进行时以及结束活动时重复语言和动作，且让儿童经常和不同的人重复同一个游戏；O（Offer opportunities for your childto take a turn）指的是为儿童提供轮流机会，家长需要设计轮到儿童的时机，以及轮到儿童时需要做什么，儿童进步后为儿童提供新的轮流机会；C（Cue your child to take his turn）指轮到儿童时，家长给予适当的提示，提示包括直接提示和间接提示。其中直接提示指明确地告诉儿童应该怎么做，不给儿童保留试错的机会，包括肢体辅助、身体或言语示范、口头讲述等。而间接提示则不直接告诉儿童应该怎么做，而是通过视觉提示、提问题、暗示以及评论等方法对儿童进行提示。家长根据儿童的发展水平以及儿童对游戏或活动的熟悉程度选择适当的提示方法。K（Keep it fun,keep it going）指的是维持活动的趣味性，延伸互动时长，在活动中家长以活泼有趣的方式与儿童进行互动，更容易吸引儿童的注意力，提高儿童的参与程度9（P258-262）。3.四个S：帮助儿童理解语言。为了帮助儿童理解家长92的语言，家长在与儿童进行互动时，需适当地调整自己的语言。HMTW项目提供的策略是“四个S”：尽量使用简单的词汇，说简短的句子（Say less）；用强调、夸张或有趣的方式说出重点的词（Stress）；放慢语速，自然、适当的停顿（GoSlow）；说话的同时向儿童展示相关实物、图片或手势动作等（Show）9（P195）。Hanen模式非常重视使用视觉提示帮助儿童理解和表达，并指导家长根据儿童的喜好和理解能力，找出对自己孩子最有效的视觉提示类型。此外，为了帮助儿童理解家长的语言，家长还可以增加重复的频率和情境，让儿童尽可能频繁地听到新词在一天中不同情境中的使用。（四）个别化指导。为了帮助家长练习和成功地应用干预策略，HMTW项目在小组培训之外，还设计了三次个别化指导，与小组培训穿插进行。个别化指导可以有效满足家长的个别化需求，是小组培训形式的必要补充，也是SLP对家长实践应用能力进行追踪的主要手段。在小组培训中，家长学习到干预的理论知识，并应用到日常生活中，然后通过个别化指导将自己与儿童的互动日常反馈给SLP。个别化指导主要以视频作为反馈媒介，家长和孩子玩耍和互动的视频录下来，然后治疗师和家长一起回顾并讨论家长对干预策略的使用，分析家长的哪些行为是可取的，哪些是可以改进的。四、HMTW在自闭症干预中的效果Hanen模式的HMTW项目得到了大量的研究支持。例如，在一项准实验研究中，51名自闭症儿童家长参加HMTW项目，结果显示HMTW组的父母比对照组的父母使用了更多的回应性互动策略，他们的孩子比对照组的孩子拥有了更大的词汇量10。一项针对三名自闭症儿童及其母亲的案例研究发现，参加完HMTW项目后，三位母亲在游戏互动中都增加了回应性评论，评分显示她们的回应性有所提高。三名儿童的社交发起技能都得到了改善，且在词汇量和参与社交互动的频率方面均取得了积极成果11。同样地，在Prelock等人12的研究中，再次验证了HMTW项目对家长的专业成长及儿童社会互动和语言发展带来的积极成效。此外，在马来西亚进行的HMTW项目研究显示，同基线期相比，家长使用了更多的促进性沟通策略，自闭症儿童的词汇量、交流和社会技能也有所提高13。HMTW不仅可以提高家长作为干预执行者的专业能力，改善自闭症儿童的口语发展和互动行为，还可以有效提高家长的自我效能感，改善焦虑状态，降低压力水平14。然而，也有研究显示15，参与HMTW项目的62名自闭症儿童对干预的反应有所不同。基线期物体兴趣水平（指儿童可以用不同功能性的方式玩玩具的数量）较低的儿童，在社会沟通方面表现出明显的进步，而基线期物体兴趣水平较高的儿童则进步有限。对于后者，其父母可能需要更大的支持来实施HMTW策略，或需要HMTW以外的其他策略。此外，有研究16关注参加过HMTW项目的家长体验，访谈分析结果显示，家长们认为该项目为他们提供了一个很好的起点，支持他们学习如何帮助孩子。但是，该项目对于新诊断的家庭所面临的情感需求和信息需求则不够敏感。家长们还建议有更多一对一的个别化支持以及与其他家长的接触机会。整体上而言，多数相关研究证实HMTW可以有效提高自闭症儿童的社会互动和语言沟通能力，提高家长的互动策略以及心理健康状况。但也有少量研究得出的结果不甚乐观。因此，对于目前混合结果的进一步澄清和该项目循证实践的可靠性验证均需更多的研究支持。五、总结与讨论HMTW瞄准自闭症儿童的核心障碍，以发展社会交往和语言沟通为目标，以家长为干预媒介，在家庭社区生活环境中进行自然干预。作为发展导向的干预，HMTW具有发展导向模式的共同特征：应用发展理论的科学原理，干预活动的选择和干预目标的设定考虑儿童现有的发展水平。重视家长在自闭症干预中的重要作用，鼓励家长在自然情境中，利用日常生活的常规和多元的活动培养儿童自发的社会沟通能力。以儿童为中心，活动的选择依据儿童的兴趣偏好、优势、动机和学习风格，注重儿童的情绪体验和情感参与。与儿童的互动中强调控制分享、轮流和对等性，注重关系的建立。注重多种沟通方式的培养，如手语、口语、图片沟通等，为儿童提供表达的机会。充分利用情境支持，如视觉提示、手势，帮助儿童理解活动和互动。注重同伴交往，帮助儿童积累社交经验。多项研究证据表明，发展导向的干预尤其对改善自闭症儿童的社会沟通技能有效，这也是自闭症儿童面临的核心困难。HMTW是家长培训项目，反映了以家庭为中心的干预模式，是家长执行式干预的一种。作为一种循证实践，大量研究证明家长执行式干预可以有效改善自闭症儿童的社会交往、语言沟通、共同注意、认知、入学准备、适应行为、运动技93能以及心理健康等多方面的状况1。作为一种家长执行式干预，HMTW可以充分利用家长的角色优势以及家庭和社区的生态化环境优势，捕捉到蕴含在家庭常规和游戏活动中的丰富的学习机会，帮助儿童在体验中学习，在生活中成长。但是，由于干预结构化程度较低，实施环境相对灵活，对家长实施者的创造性、灵活性和专业性的要求较高。此外，HMTW采用小组培训和个别化指导相结合的培训方式，虽然在一定程度上满足了自闭症儿童家庭的个别化需求，但仍然无法满足自闭症儿童家庭多样化的专业需求。今后我国开展相关项目时需充分考虑自闭症儿童和家庭之间巨大的异质性，在培训内容上深耕细作，探索更加具有针对性的专业支持服务，以更好地满足自闭症儿童和家庭的个别化需求。参考文献：1Hume K,Steinbrenner JR,Odom SL,et al.Evidence-Based Practices for Children,Youth,and Young Adults withAutism:Third Generation ReviewJ.Journal of Autism&Developmental Disorders.2021（11）:4013-4032.2 Wong C,Odom S,Hume K,et al.Evidence-BasedPractices for Children,Youth,and Young Adults with AutismSpectrum Disorder:A Comprehensive ReviewJ.Journal ofAutism&Developmental Disorders.2015（7）:1951-1966.3 The Hanen Center.About Hanen EB/OL.http:/www.hanen.org/About-Us.aspx,2016/2022-07-11.4Sigman M,Mundy P,Sherman T,et al.SocialInteractionsofAutistic,MentallyRetarded,andNormalChildren with Their CaregiversJ.Journal of Child Psychology&Psychiatry&Allied Disciplines,1986（5）:636-647.5Dawson G,Meltzoff A N,Osterling J,et al.Children withAutism Fail to Orient to Naturally Occurring Social StimuliJ.Journal of Autism and Developmental Disorders,1998（6）:479-485.6 Heimann M,Ullstadius E,Dahlgren S O,et al.ImitationinAutism:APreliminaryResearchNoteJ.BehaviouralNeurology,1992（4）:219-227.7 Kasari C,Sigman M,Mundy P,et al.Affective Sharingin the Context of Joint Attention Interactions of Normal,Autistic,and Mentally Retarded ChildrenJ.Journal of Autism andDevelopmental Disorders,1990（1）:87-100.8 Sandbank M,Bottema-Beutel K,Crowley S,et al.Project AIM:Autism Intervention Meta-analysis for Studies ofYoung ChildrenJ.Psychological Bulletin,2020（1）:1-29.9 Sussman F.More than wordsM.Toronto,Canada TheHanen Centre,2012：48.10 McConachie H,Randle V,Hammal D,et al.AControlled Trial of a Training Course for Parents of Childrenwith Suspected Autism Spectrum DisorderJ.The Journal ofPediatrics,2005（3）:335-340.11 Girolametto L,Sussman F,Weitzman E.Using CaseStudyMethodstoInvestigatetheEffectsofInteractiveIntervention for Children with Autism Spectrum DisordersJ.Journal of Communication Disorders,2007（6）:470-492.12 Prelock P A,Calhoun J,Morris H,et al.SupportingParents to Facilitate Communication and Joint Attention in TheirYoung Children with Autism Spectrum Disorders:Two PilotStudiesJ.Topics in Language Disorders,2011（3）:210-234.13 Sokmum S,Joginder Singh S,Vandort S.The Impact ofHanen More Than Words Programme on Parents of Childrenwith ASD in MalaysiaJ.Jurnal Sains Kesihatan Malaysia,2017（2）:43-51.14 Noyan Erba A,zcebe E,Cak Esen T.Investigationof the Effect of Hanens“More Than Words”on Parental Self-efficacy,Emotional States,Perceived Social Support,and onCommunication Skills of Children with ASDJ.Logopedicsphoniatrics vocology,2021（1）:17-27.15 Carter A S,Messinger D S,Stone W L,et al.ARandomized Controlled Trial of Hanen s More Than Words inToddlers with Early Autism SymptomsJ.Journal of ChildPsychology and Psychiatry,2011（7）:741-752.16Patterson S Y,Smith V.The Experience of Parents ofToddlers Diagnosed with Autism Spectrum Disorder in the MoreThan Words Parent Education ProgramJ.Infants&YoungChildren,2011（4）:329-343.责任编辑郑丽娟94