WS∕T 621-2018 院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单(卫生).pdf

ICS 11.020C 05WS中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准WS/T 6212018院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单Medical transfer records from pre-hospital medical organization to emergencydepartment of hospital2018 - 09 - 26 发布2019 - 04 - 01 实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发 布WS/T 62120181前言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、北京市急救中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中日友好医院、宁夏医科大学总医院。本标准起草人：王仲、万立东、朱华栋、杨立山、陆一鸣、齐志伟、徐腾达、张泓、丁宁、卢中秋、周荣斌、楚英杰、韩继媛、赵晓东、曾红科、柴艳芬、彭鹏、冯建宏。WS/T 62120182院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单1范围本标准规定了患者从院前急救机构转至医院急诊科时病情交接单的用纸耐受性、 书写格式、 内容和存放等要求。本标准适用于全国各级各类院前急救机构的医务人员与医院急诊科医务人员建立和使用的病情交接单。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。在下列文件中，凡标注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡未标注日期的引用文件，则其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T 3902012 医院急诊科规范化流程DA/T 11 文件用纸耐久性测试法DA/T 16 档案字迹材料耐久性测试法3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 medicalmedical transfertransfer recordsrecords fromfrom pre-hospitalpre-hospitalmedicalmedical organizationorganization toto emergencyemergency departmentdepartment ofof hospitalhospital院前急救医师在院前急救过程中对救治经过、处理措施、治疗反应及需注意事项等的文字记录（以下简称交接单）。4交接单用纸耐久性及记录用笔的技术要求交接单记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11中对一般耐久纸的技术要求。交接单记录应使用黑色签字笔或黑蓝色钢笔，不应使用普通“圆珠笔”。5交接单书写要求5.1交接单应至少一式三份，患者、院前急救机构、接收医院三方各执一份，可以应用复写纸。5.2书写交接单用的墨水、签字笔油墨及复写纸等字迹材料的耐久性宜符合 DA/T 16 的要求。5.3交接单中的各种记录应使用中文简体或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文原文。5.4各种记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。WS/T 621201835.5交接单书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。修改人在修改处签名，并注明修改日期及具体时间（精确到分），不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.6上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的交接单的责任， 但不应涂改已书写的交接单内容。交接单应由主责急救医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的交接单，应经过本医疗机构注册的医务人员（带教医师）审阅、认定并签名。5.7打印的交接单是指使用文字处理软件（如 Word 文档、WPS 文档等）编辑生成并打印的各种记录。打印的交接单应按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的交接单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，使用纸张应当符合 DA/T11 中对一般耐久纸的技术要求。打印的交接单在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的交接单不得涂改，发现录入错误，参照本标准 5.5 的修改要求进行修改。6交接单内容要求6.1总述交接单应及时、真实、客观、准确、完整、规范。内容应包括患者的一般信息和诊疗信息，具体见附件 A。6.2院前急救机构名称交接单上应写明承担转运的院前急救机构名称。6.3患者一般信息及转运信息交接单中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、发病地点、转送医院、送达时间、急救车号。6.3.1姓名患者有效身份证件显示的姓名。如果患者无法提供有效身份证件，可按患者提供的姓名记录，以后与有效身份证件进行验证。 意识不清且未随身携带有效身份证件的患者， 可赋予一个唯一性的标识或编号，待得到患者有效身份信息时再行修正。6.3.2性别交接单中的患者性别应与患者提供的有效身份证件中的性别一致。6.3.3年龄交接单中的年龄以按有效身份证件的出生年月日计算的年龄为准。 紧急抢救时可按患者或家属提供的年龄或出生年月日确定。成人及学龄后儿童、青少年年龄精确到（周）岁；新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童也应精确到月。6.3.4发病地点患者疾病或外伤的发生地。发病地点应书写到区、街道、门牌号，如果没有确切门牌号的地点，应当尽可能的详细书写。6.3.5送达时间WS/T 62120184院前急救机构将患者送至医院， 医院急诊科接纳患者的时间。 此时间以急诊挂号的时间或急诊抢救室接收患者时间为准，记录方式应采用阿拉伯数字，准确书写日期和时间（精确到分），时间采用24 h制记录。6.3.6送达医院患者被送达的医院。记录应包括医院名称和科室名称，例如：医院急诊科。6.3.7急救车号应写明承接患者的急救车号。6.4诊疗信息6.4.1初步诊断与病情判断以检查患者后得出的“印象诊断”作为初步诊断记录在交接单上，诊断应采用文字描述的方式进行记录。根据四级分诊标准（参见 WS/T 3902012）确定患者的疾病严重程度，并记录在交接单上。6.4.2体格检查交接单中患者的体格检查包括：体温、脉搏、呼吸频率、血压、意识情况、外伤情况。体温以摄氏度表达，血压以毫米汞柱表达。意识情况应包括清醒、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。所有选择项目打“”记录，计数应使用阿拉伯数字书写。外伤患者应标明外伤的部位和外伤类型。除体温外，其他各项应填写完整。6.4.3辅助检查本标准中的辅助检查包括快速血糖检查、 血氧饱和度检查和心电图检查， 在交接单中记录检查结果，计数一律以阿拉伯数字书写。有心电图交接应当在交接单上打“”记录。6.4.4治疗措施交接单中，治疗措施应该尽量写明。用打“”的方式表明采用的一般治疗手段，包括：心电监测、吸氧、体外起搏、除颤、心肺复苏、球囊面罩通气、气管插管、机械通气、外伤处理等。药物治疗以及注意事项等应采用文字或医嘱形式进行描述。在时间允许的情况下应尽可能详细写明注意事项的内容，如治疗的具体时间、方式、气管插管的型号、机械通气的治疗模式以及参数等等。6.4.5其他记录交接单应当以打“”的方式注明患者陪同人员的身份。从医院转诊患者还应当以阿拉伯数字注明患者携带液体的总量以及到达目的医院的余量。 如果患者有体内连接管， 应当以文字注明其种类、 部位、是否通畅以及局部是否有炎症反应。6.4.6院前急救人员签字交接患者后，院前急救人员应以正楷清楚写明全名签名。6.4.7医院接诊医师或护士签字接收患者后，医院接诊医师或护士应正楷清楚写明全名签名。7交接单的存放WS/T 62120185此交接单不作为医院病历管理的一部分，但医院应按正规医疗文件保存3年以上，管理地点和负责科室依医院的规定执行。WS/T 62120186AA附录A（规范性附录）院前急救机构与医院急诊科病情交接单院前急救机构与医院急诊科病情交接单请见表A.1。表A.1 急救中心与医院急诊科病情交接单姓名男女年龄派车号发病地点预计发病时间时分送达时间年月日时分转送医院初步诊断病情判断濒危危重急症非急症已死亡检查记录：上急救车前：T，P次/分，R次/分，BP/mmHg转运途中：T，P次/分，R次/分，BP/mmHg交接点：T，P次/分，R次/分，BP/mmHg意识： A（清醒） V（对语言有反应） P（对疼痛刺激有反应） U（对任何刺激均无反应）外伤部位： 颅脑 颌面 颈 胸 腹 背 腰 骨盆 脊柱 四肢 其他外伤类型： 车祸伤 坠落伤 跌倒伤 烧伤 刃器伤 钝器伤 枪弹伤 其他其他：陪同人员 家人朋友 无陪同 其他输液：晶体1总量余量；晶体2总量余量胶体1总量余量；晶胶体2总量余量体内连接管：种类部位通畅局部并发症最明显的症状和体征：辅助检查：血糖mmol/L，脉搏血氧饱和度%，其他心电图：有（交付医院 未交医院） 未做心电图心电监护图：有（交 未交医院） 无急救措施心电监测吸氧开始心肺复苏（时分）体外起搏（时分）除颤（时分）除颤（时分）除颤（时分）药物治疗注意事项WS/T 62120187终止复苏（时分）球囊面罩通气气管插管机械通气颈托止血（启用时间时分）包扎固定其他签字120其他院前急救人员：日期：时间：医院接诊医师护士：签字：日期：时间：_