从瘀论治慢性萎缩性胃炎临床体会.pdf

实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期（总第368期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91897健脾升阳、镇肝熄风、开窍降浊、疏肝解郁，抑或清肝降火之药，临床疗效肯定。有必要对“扶土抑木”法治疗耳鸣的机制进一步深入挖掘，以便指导临床实践。参考文献1 CIMA RFF，MAZUREK B，HAIDER H，et al.A multidisciplinary European guideline for tinnitus：diagnostics，assessment，and treatmentJ.HNO，2019，67（Suppl 1）：10-42.2 TUNKEL DE，BAUER CA，SUN GH，et al.Clinical practice guideline：tinnitusJ.Otolaryngol Head Neck Surg，2014，151（2 Suppl）：s1-s40.3 卢兢哲，钟萍.欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗J.听力学及言语疾病杂志，2020，28（1）：110-114.4 余力生，杨仕明，王秋菊，等.耳鸣的诊断与治疗J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2022，36（5）：325-334.5 吴惠兰，吴飞虎，宋任洁，等.中医药治疗耳鸣研究进展J.国医论坛，2021，36（2）：76-78.6 丁雷，魏然，刘大新，张丽.刘大新教授治疗500例耳鸣患者证型分析J.中医耳鼻喉科学研究，2015，14（2）：9-11.7 魏然.500例耳鸣患者证型分析D.北京中医药大学，2014.8 洪伟哲，刘蓬，陈跃凤，等.耳鸣患者发病前的睡眠情况及脾胃功能研究J.广州中医药大学学报，2022，39（4）：750-755.9 徐诚，覃婷婷，方泓.从脾虚论治顽固性耳鸣1例报告J.中医药导报，2022，28（2）：204-206，213.10 蒋曼，胡革，常卫，等.从脾虚论治耳鸣的病机与辨治J.光明中医，2021，36（22）：3803-3805.11 李松键，孔喆.李云英从脾胃治疗难治性耳鸣经验介绍J.新中医，2021，53（22）：217-220.12 喻嘉言.寓意草M.北京：中国医药科技出版社，2011：52.13 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文章编号1004-2814（2023）09-1897-03通讯作者黄学宽实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期（总第368期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91898程缠绵，迁延不愈，日久入络，胃络不通，而成瘀血之证。倘若瘀血不消，则新血难生，进而加重胃黏膜的萎缩。现代病理学研究结果也显示当血液处于高凝状态时，机体的局部微循环灌注会显著降低，导致胃黏膜萎缩病变进一步加重5。同时胃镜下胃黏膜表现为颗粒增生，粘膜粗糙，血管显露6，此皆为瘀阻胃络的表现。故治疗CAG当从瘀立论，核心病机为瘀阻胃络。外感邪毒、内伤饮食、情志不畅以及素体脾虚等是CAG的常见病因，均可伤及脾胃，以致胃络失养而萎缩。“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易”，胃与自然界相通，外来寒、热、湿诸邪侵袭于胃腑，致胃脘气机阻滞，升降失调而发病。现代医学研究发现幽门螺杆菌感染是CAG的重要病因7，该细菌类似于中医学中的外感邪毒。邪毒壅遏，深伏胃络，搏结成块，致血运障碍，瘀结成积。现代人饮食习惯更倾向于食物口味，或嗜好生冷寒凉之品，耗伤脾胃阳气，寒性凝滞而收引，以致胃络拘挛，血液运行受阻而成瘀血；或嗜食辛辣，肥甘厚腻之品，饮酒如浆，则蕴湿生热，热邪伤阴动血，灼伤胃络成瘀。如医学正传胃脘痛说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛。”忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，不能行血而成瘀。如沈氏尊生书胃痛所提及肝与脾胃的关系“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。CAG好发于中老年人，因其正气亏虚，脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，胃失温养而致瘀血内生。2活血化瘀、理气止痛，兼顾脾胃为主要治法CAG患者往往病程较长，久病多瘀，病邪己深入血分，想要改变病理状态，达到延缓或者治愈疾病的目的，则必须酌加活血化瘀之品，兼以气药行之。正如叶天士所云“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气、辛柔和血之法，实为对待必然之理”。临床运用时应结合患者的症状、舌脉象以及胃镜下胃黏膜表现，尤其注意肠化生结节的形态和大小，并参考胃粘膜萎缩、肠化生和异型增生的病理结果来把握活血的程度从而确定活血药物的选择以及具体用量。脾胃为后天之本、气血生化之源，CAG患者久病多虚，脾胃受损，纳运失司，气血生化乏源，胃失荣养，治疗佐以甘温平补之药，以恢复脾胃的正常纳运功能。针对该病瘀阻胃络的核心病机，笔者主张以活血化瘀、理气止痛，兼顾脾胃为主要治则治法，常用血府逐瘀汤化裁治疗。以血府逐瘀汤为基础方。血府逐瘀汤出自清代名家王清任所著医林改错，具有活血化瘀，行气止痛之功效，主治与瘀血相关所致胸痛、头痛、失眠多梦、呃逆干呕诸症。正如素问至真要大论指出“疏其血气，令其条达”。血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗，牛膝而成。方中桃仁、红花为活血化瘀的经典药对，共为君药。本草经疏言“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补”；红花质轻，本草衍义补遗曰“红花，破血、养血，多用则破血，少用则养血”。在用量上桃仁常用1215g，红花一般不超过10g，使破血与生血并举，从而瘀祛新生，脉络得以濡养。赤芍擅清血分实热、散瘀血留滞，常用915g，川芎辛能行气又善入血，为血中气药，用量69g，共助君药活血祛瘀；牛膝有川牛膝和怀牛膝之分，前者擅活血通经，后者长于补肝肾，均能引血下行，用量915g，以上共为臣药。生地滋阴养血、当归补血活血，两药相配既防破血逐瘀药耗伤阴血，又助新血再生，用量1215g；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，取其调气之效用量不宜过大，一般均为6 g，以上均为佐药。甘草调和诸药，亦为使药，用量36g。此方加白术1530g益气健脾，使气旺以助血行，合而用之，使血活瘀化气行，升降补泻兼顾，使得气血调和，则诸症可愈。随证加减。瘀血致病广泛、变化多端，故CAG病情复杂，常兼杂其他病证，运用时需随症加减。胃脘胀痛甚者加延胡索、乌药各15g以加强理气止痛之效，嗳气频作而响亮者加旋覆花15g、代赭石30g以重镇降逆止呃，泛酸者加乌贼骨、浙贝母各15g以制酸止痛，食积停滞消化不良者加鸡内金15g、建曲30g；倦怠乏力、少气懒言者加党参、黄芪各30g；失眠多梦者加茯神、酸枣仁各15g宁心安神。3病案举隅兰某，女，51岁，2021年11月16日初诊。3年前因工作繁忙饮食不规律而出现间断胃脘部疼痛，以刺痛为主，痛处固定，入夜尤甚，伴嗳气，食入作胀，纳呆，夜寐尚可，大便溏结不调，小便黄。舌质暗红略紫，苔薄黄，舌下络脉怒张，脉弦细涩。查其腹平软，上腹轻压痛。阅辅检报告：胃镜：慢性萎缩性胃炎，病理诊断为（胃体）慢性萎缩性（重度）胃炎伴腺上皮肠化（轻度）。血清胃蛋白酶原I（PGI）473.45 ng/mL，血清胃蛋白酶原I/血清胃蛋白酶原II比值（PGIII）32.69，胃泌素-17（G-17）23.03 pmol/L。西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠化（OLGA系统分期II期）。中医诊断为胃脘痛，辨证为瘀阻胃络证，治当活血化瘀、理气止痛、健脾益胃。药用桃仁12g，红花9g，赤芍15g，川芎9g，延胡索12g，刺猬皮15g，莪术6g，枳壳12g，青皮9g，厚朴12g，白术30g，当归12g，生地12g，黄连6g，炙甘草6g，三七粉（冲）2g。30剂，颗粒剂配方，日1剂，分早中晚3次饭后口服。忌食寒凉及辛辣刺激的食物，并注意规律饮食。2021年12月18日二诊，胃脘部刺痛频率减少、程度减轻，嗳气及饱胀感明显缓解，食量较前增多，夜寐尚可，大便基本成型，小便正常。诊其舌质暗红、苔薄白，舌下络脉迂曲，脉弦涩。此乃瘀阻气滞减轻、郁热已除，予初诊方加去生地、黄连，加木香9g、党参18g，加强宽中除胀、益气健脾之力。30剂，颗粒剂配方，日1剂，分早中晚3次饭后口服。2022年1月21日三诊，胃脘部刺痛基本消失，无明显饱胀感，偶有嗳气，纳可、夜寐安、二便调。诊其舌暗红、苔薄白，舌下络脉略粗，脉弦。乃胃络瘀阻渐通、气机渐畅，续服血府逐瘀口服液每次10mL，每日2次，小剂量连续服用30日，以巩固疗效。患者于2022年3月27日复查胃镜示慢性萎实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期（总第368期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91899缩性胃炎伴肠化（OLGA系统分期I期），病理诊断为（胃体）慢性萎缩性（轻度）胃炎伴腺上皮肠化（轻度），PGI 85.65 ng/mL、PGI/PGII 14.92、G-17 2.08 pmol/L。治疗后胃体黏膜萎缩程度由重变轻，OLGA系统分期降级，血清PGI、G-17水平恢复正常。自2022年4月电话随访，半年来胃脘刺痛、饱胀、嗳气等症未再发。按：患者因长期饮食不规律引起胃粘膜萎缩，该病为胃癌前状态，故应积极治疗以延缓甚至逆转胃粘膜萎缩。患者平素饮食不节，致脾胃受损，纳运失司，气机升降失调，胃气壅滞，痞塞不通，日久入络，导致胃络失养，而形成瘀血之证，故见胃脘刺痛、痛处固定、入夜尤甚，舌暗红略紫、舌下络脉怒张、脉涩。中焦运化失常，脾失健运，以致食谷不化，阻滞胃脘，升降失司，胃气壅塞，失于通降，故见食入作胀、嗳气、大便溏结不调等证。CAG病程较长，迁延不愈，瘀结较重，初诊重在活血化瘀，以气药行之，兼平补药益之。二诊瘀阻减轻，恐活血化瘀药耗伤脾胃，加强顾护脾胃之药。三诊诸症基本消失，改服活血化瘀中成药缓缓祛瘀以巩固疗效。参考文献1 JI Q，YANG Y，SONG X，et al.Banxia Xiexin Decoction in the treatment of chronic atrophic gastritis：A protocol for syste matic review and meta-analysisJ.Medicine（Baltimore），2020，9（42）：e22110.2 杨洋，瞿先侯，杨敏，等.慢性萎缩性胃炎患者中医证候分型与癌变风险的相关性J.中医杂志，2020，61（4）：319-324.3 殷静，易晋宇，徐波，等.血瘀理论与慢性萎缩性胃炎的诊治J.中华中医药学刊，2019，37（3）：624-627.4 张强，黄明河.慢性萎缩性胃炎伴胃癌前病变辨治思路J.中国中医药信息杂志，2018，25（2）：118-120.5 张静，阎晓悦，刘永，等.血府逐瘀汤联合四联疗法治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎的临床观察J.现代生物医学进展，2019，19（14）：2751-2754.6 楼茜欣，唐梅文，唐燕，等.慢性萎缩性胃炎胃镜像与中医证型相关性研究进展J.山东中医杂志，2020，39（8）：887-890.7 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