单中心209例次移植肝穿刺活检组织病理诊断分析.pdf

412实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），September2023，Vol.11，No.5论著 移植病理单中心 209 例次移植肝穿刺活检组织病理诊断分析金美善，李淼，孙丽，曲丽梅（吉林大学第一医院病理科，吉林 长春 130021）【摘要】目的 通过对单中心 209 例次移植肝穿刺活检组织的病理资料回顾性分析，研究肝移植术后常见并发症的发生情况、病理学改变及鉴别诊断。方法 2013 年 8 月至 2023 年 4 月在吉林大学第一医院器官移植中心 145 例患者共行移植肝穿刺活检 209 次，采用快速石蜡包埋和制片技术流程，常规行 HE 染色、Masson、D-PAS 及网状纤维等组织化学染色和 CK7、CMV、C4d 等免疫组织化学染色，EBER 原位杂交检测EBV 感染。结果 急性 T 细胞介导的排斥反应最常见，占 36.84%，其次为药物性肝损伤，占 23.44%，第 3 位为胆管并发症，占 14.35%，此外还有乙型和丙型肝炎病毒感染或复发、缺血/再灌注损伤、巨细胞病毒感染、慢性排斥反应、富于浆细胞的排斥反应、血管并发症、原发病复发、移植肝原发无功能及难以诊断的肝形态。病理学改变：急性 T 细胞介导的排斥反应的诊断基于汇管区炎症、胆管上皮的炎性损害及静脉内皮炎，其中58.44%的病例可见经典的汇管区“三联征”，药物性肝损伤最多见的病理改变为带为主的肝细胞变性、脂肪变性、肝细胞及毛细胆管内的胆汁淤积，胆管并发症表现为肝细胞和毛细胆管内胆汁淤积，汇管区内沿着界面分布的小胆管增生，增生胆管周围可见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，间质水肿。结论 病理医师需要结合患者的临床表现、实验室检查、影像学资料、用药史等资料综合分析并与临床医师充分沟通讨论后作出病理诊断。【关键词】肝移植；穿刺活检组织；病理学Pathological diagnosis of 209 liver transplantation biopsy cases in a single centerJin Meishan，Li Miao，Sun Li，Qu Limei.Department of Pathology，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China.Corresponding author：Qu Limei，Email： 【Abstract】Objective The incidence，pathological changes and differential diagnosis of common complications after liver transplantation have been studied，through a retrospective analysis of the pathological data of 209 liver transplant biopsy tissues from a single center.Methods A total of 209 biopsies were performed in 145 patients with liver transplantation from August 2013 to April 2023,at the Organ Transplantation Center of the First Hospital of Jilin University.The liver tissues were fixed with 4%neutral formaldehyde solution，embedded in paraffin and sectioned continuously，routinely HE staining，Masson，D-PAS，reticular fiber histochemical staining，CK7，CMV，C4d immunohistochemical staining and EBER in situ hybridization were performed.Results Acute T cell-mediated rejection（TCMR）was the most common（36.84%）complication，followed by drug-induced liver injury（DILI）（23.44%）and biliary complications（14.35%），others include Hepatitis B and Hepatitis C virus infection or recurrence，ischemia-reperfusion injury，cytomegalovirus infection，chronic rejection，plasma cell-rich rejection，vascular complications，recurrent primary disease，primary graft dysfunction，and difficult-to-diagnose liver morphology.The diagnosis of acute T cell-mediated rejection was based on portal inflammation，bile duct inflammation and venous endothelial inflammation.In 58.44%cases of TCMR，the classic“Triad”of portal area was found.In DILI，there were swelling or ballooning degeneration of hepatocytes around central vein，steatosis with different degrees，cholestasis in hepatocytes and bile canaliculi.Biliary complication was characterized by cholestasis in hepatocytes and bile canaliculi，proliferation of small bile ducts along the interface of the portal tract，and interstitial edema.Conclusion The pathological diagnosis should be made after comprehensive analysis of the clinical manifestation，laboratory examination，imaging data and medication history.【Key words】Liver transplantation；Needle biopsy；Pathology DOI：10.3969/j.issn.2095-5332.2023.05.005 通讯作者：曲丽梅，Email：413实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），September2023，Vol.11，No.5 原位肝移植术后并发症始终是影响肝脏移植物以及肝移植受体存活质量最重要的危险因素，由于一些常见并发症，特别是排斥反应的临床表现及实验室指标并不特异，因而肝穿刺活检一直被认为是诊断的“金标准”1-3。我们对本移植中心 145 例（209 例次）移植肝穿刺活检组织的病理资料进行了回顾性分析。1 资料与方法1.1 临床资料：2013 年 8 月至 2023 年 4 月在吉林大学第一医院器官移植中心接受心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）及活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）1后肝穿刺活检标本共 145 例患者 209 份标本，其中LDLT 为 8 例。常见并发症的病理诊断参考 Banff 标准和器官移植病理学临床技术操作规范-肝移植（2019 版），以 Banff 排斥反应活动指数（rejection activity index，RAI）表示 T 细胞介导的急性排斥反应（TCMR，RAI 4）和临界性或不确定性急性排斥反应（RAI 3）4-6。1.2 组织制备：采用快速石蜡包埋和制片技术流程，在 3 h 内完成制片。1.3 辅助检查：Masson、D-PAS及网状纤维等组织化学染色和CK7、CMV、C4d等免疫组织化学染色，EBER原位杂交检测EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染。1.4 对 T 细胞介导的排斥反应（T cell-mediated rejection，TCMR）病例，参照 Banff 标准进行分级（2016）5，应用 RAI 进行排斥反应程度评分。切片由肝脏专科病理医师进行诊断。2 结 果2.1 供肝：供者年龄为 20 60 岁，感染标记物乙型肝炎表面抗原（hapatitis B surface antigen，HBsAg）、乙 型 肝 炎 核 心 抗 体（hepatitis B core antibody，HBcAb）、丙 型 肝 炎 抗 体（hepatitis C antibodies，HCVAb）、人体免疫缺损病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗原/抗体、梅毒螺旋体抗体均为阴性。除 LDLT 的病例，其余接受DCD 者均有术前活检冰冻切片检查。2.2 原发疾病：145 例患者，行肝穿刺活检 209 例次。其中男性 103 例，女性 42 例，年龄范围为 1 69 岁，平均年龄为 43 岁。原发疾病病理诊断如（表 1），其中肝脏恶性肿瘤 45 例（31.03%），良性终末期肝病 100 例（68.97%）。145 例中与乙型肝炎病毒（hepatitis 表 1 肝移植患者原发疾病病理诊断结果疾病名称例数（例）百分比（%）乙型肝炎后肝硬化3222.07乙型肝炎后肝硬化合并肝细胞癌3423.45乙型肝炎后肝硬化合并高级别异型增生结节21.38丙型肝炎后肝硬化32.07丙型肝炎后肝硬化合并肝细胞癌64.14乙型肝炎后肝硬化合并混合性肝细胞癌-胆管癌32.07酒精性肝硬化149.66酒精性肝硬化合并肝细胞癌21.38脂肪性肝硬化10.69药物性肝损伤96.21胆管消失综合征21.38自身免疫性肝病2114.48先天性胆道闭锁32.07代谢相关53.45病因不明74.83特发性门脉高压10.69总计145100.00B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染有关的疾病共 80 例，占 55.17%。2.3 肝穿刺活检频率：145 例患者肝穿刺时间在移植术后 3 d 15 年，其中 42 例肝穿刺次数 2 6 次。肝移植术后 3 个月内做肝穿刺活检者 75 例次，占全部肝穿刺活检例次的 35.89%（75/209）。2.4 并发症病理类型：移植肝穿刺活检组织并发症有 14 种病理类型，病理诊断结果见（表 2）。2.4.1 急性 TCMR2.4.1.1 临床特点：表 2 显示急性 TCMR 最常见，其中包括：交界性（RAI 3 分）22 例，轻度（RAI 4 5 分）38 例，中 度（RAI 6 7 分）14 例，重 度（RAI 8 9 分）3 例。从发生时间观察 TCMR为 77 例，12 个月以上病例为 17 例，其中 1 例发生于术后 14 年。其余均发生于 1 年以内，其中发生于术后 1 个月内共 21 例，占 27.27%，发生于术后 4 14 d 者共 15 例，占 19.48%，平均发生于术后 8.4 d。发生于术后 6 个月以内共 47 例，占 61.04%。2.4.1.2 TCMR移植肝穿刺活检组织的基本病理改变（表 3）：汇管区内炎细胞浸润（77 例次）多数病例汇管区内见多少不等的淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的浸润，主要分布于胆管和血管周围。排斥反应较重时出现界面炎，导致汇管区扩大。汇管区内胆管上皮损伤（77 例次）胆管上皮内414实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），September2023，Vol.11，No.5表 3TCMR 移植肝穿刺活检组织的基本病理改变基本病变例次（例）百分比（%）汇管区内炎细胞浸润77100.00汇管区内胆管上皮损伤77100.00汇管区内静脉炎和（或）中央静脉炎4558.44肝细胞及毛细胆管内胆汁淤积4659.74肝细胞气球样变性1823.38肝细胞点、灶性坏死6888.31淋巴细胞、中性粒细胞浸润。胆管上皮变化，如细胞核增大、核浆比增加，或胞浆空泡变性、细胞极向紊乱、核增大、固缩等退行性变，致使管腔变形，严重时，胆管管腔明显破坏、失去胆管结构。汇管区内静脉炎和（或）中央静脉炎（45 例次）汇管区小叶间静脉或中央静脉内皮下淋巴细胞浸润，导致内皮细胞隆起，血管内皮肿胀。病变血管周围显著的炎症细胞浸润。严重时，病变中央静脉周围可以观察到肝细胞脱失、坏死。肝细胞及毛细胆管内胆汁淤积（46 例次）、肝细胞气球样变性（18 例次）、肝细胞点灶状坏死（68 例次）等。多数位于带，严重时，上述病变可累及带。2.4.2 富于浆细胞的排斥反应（plasma cell rich-rejection）5 例次，占 2.39%，除 1 例为移植后 2 个月，其余 4 例均为 6 个月后发生肝功能异常而进行肝穿刺活检。病理表现非常类似于自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH），多数汇管区、中表 2209 例次移植肝肝穿刺活检组织病理结果病理诊断穿刺例次（次）百分比（%）急性 T 细胞介导的排斥反应7736.84急性抗体介导的排斥反应10.48慢性排斥反应94.31富于浆细胞的排斥反应52.39缺血/再灌注损伤62.87药物性肝损伤4923.44胆管并发症3014.35血管并发症52.39巨细胞病毒感染31.44HBV 感染62.87HCV 感染10.48复发性自身免疫性肝病104.78非酒精性脂肪性肝炎20.96移植后淋巴组织增生性疾病10.48难以诊断41.91总计209100央静脉周围大量的浆细胞浸润（30%），易于辨认的界面炎或中央静脉周围肝细胞脱失、坏死，胆管炎性损伤较明显。2.4.3 药 物 性 肝 损 伤（drug induced liver injury，DILI）49 例次，占 23.44%，可发生于移植术后任意时间，且有明确的用药史，免疫抑制剂血药浓度过高或波动较大等病史。出现肝细胞变性和（或）肝细胞及毛细胆管内胆汁淤积等变化，严重时出现中央静脉周围融合性或灶性坏死。2.4.4 胆管并发症 30 例次，占 14.35%，出现肝细胞、毛细胆管内胆汁淤积，汇管区内小胆管增生、淤胆，胆管周围中性粒细胞为主的炎细胞浸润，间质水肿或纤维组织增生。2.4.5 复发性自身免疫性肝病 10 例次，占 4.78%，均发生于术后 4 年以上患者，其中 9 例为原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC），1 例为PBC 重叠自身免疫性肝炎。出现典型的 PBC 病理学表现：汇管区胆管上皮内炎细胞浸润、上皮嗜酸性变或空泡变性、核增大、固缩等退行性变，上皮增生、管腔不规则变形，周围大量淋巴细胞、浆细胞聚集，胆管破坏明显时其周围出现模糊肉芽肿-旺炽性胆管炎等改变，进展时胆管破坏缺失，小胆管增生。3 讨 论 移植肝术后并发症的病理类型繁杂多样4，6，许多并发症可能有类似的临床或病理学表现，造成诊断和鉴别诊断的困难7。TCMR是T细胞介导的免疫反应，表现为CD4+/CD3+和 CD8+/CD3+淋巴细胞浸润伴有较少的 CD20+B 细胞、单核细胞/巨噬细胞、自然杀伤细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞和肥大细胞等炎细胞的浸润8。本组结果显示，TCMR 是最常见的并发症，占 36.84%，与文献报道相似9。发生于术后4 14 d 者共 15 例，占 19.48%，平均发生于术后 8.4 d，文献报道平均为术后 8 d10。发生于术后 6 个月以内共 47 例，占 61.04%。移植术后早期、术后 4 14 d 内，诊断 TCMR时需要与缺血/再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IRI）、急性抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）、DILI 相鉴别。TCMR 的诊断基于汇管区炎、胆管上皮的炎性损害及静脉内皮炎，即汇管区“三联征”6，12。本组 TCMR 中 58.44%的病例可见经典的汇管区“三415实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），September2023，Vol.11，No.5联征”。Banff 工作组移植肝排斥反应诊断和评分标准中，将汇管区“三联征”按其 RAI 各计 3 分，总分为 9 分，RAI 1 2 分为无急性排斥反应（acute rejection，AR）；3 分为临界性或不确定性 AR；4 5 分为轻度 AR；6 7 分为中度 AR；8 9 分为重度 AR1-3。本组 TCMR 病例中交界性 AR 为 22 例，轻度 AR 为 38 例，中度 AR 为 14 例，重度 AR 为 3 例，病例分布以交界性和轻度 AR 为主，排斥反应程度较轻，表明只要及时发现、诊断准确以及结合临床合理用药，大部分病例都可逆转。目前本移植中心术后免疫移植方案分为两部分，第一部分免疫诱导：术中门脉开放前，第一剂注射用巴利息单抗，术后第 4 天第二剂注射用巴利息单抗激素，一般常规术中门脉开放前给予 250 mg，后续逐渐递减至停药（儿童需要按照公斤体重计算具体使用剂量）；第二部分免疫维持：CNI 类免疫抑制剂，包括他克莫司、环孢素或 mTOR 抑制剂霉酚酸醋类免疫抑制剂，包括吗替麦考酚酯或者麦考酚钠肠溶片。IRI 与供肝质量、冷缺血时间和热缺血时间密切相关10。IRI 常表现为中央静脉周围肝细胞的水样、气球样变及小泡性脂肪变性、毛细胆管胆汁淤积、肝细胞坏死和凋亡以及小胆管炎12。目前移植肝获取和保存技术日益改进，IRI 发生率普遍降低，本组病例中只有 6 例次（2.87%）。AMR 曾用名为体液性排斥反应，是供体特异 性 抗 体（donor specific antibody，DSA）攻 击 血管内皮细胞的供体抗原所引发的移植物功能障碍，可分为超急性 AMR、急性 AMR、慢性 AMR三种形式。AMR 发生率较低，多发生于术后数日至数周之内，常见移植肝功能异常、高胆红素血症、血小板减少、血清补体低和持续出现的 DSA及 组 织 病 理 的 微 血 管 损 伤 等6。2016 年 Banff AMR 诊断标准包括：血清 DSA 阳性；肝 组织内 C4d 阳性；出现 AMR 病理学表现；出现急性排斥反应或慢性排斥反应病理学表现；排 除造成肝损伤的其他因素5-6。本组病例中只有 1 例次（0.48%）。该病例组织学表现为中央静脉周围的肝细胞水样变性和胆汁淤积，汇管区间质水肿、小胆管增生明显，小叶间静脉血管内皮细胞肥大，毛细血管扩张，并且汇管区内微血管、小叶间静脉血管内皮 C4d 免疫组化染色阳性，遂进行血清 DSA检测，其结果为阳性，明确了 AMR 诊断。富于浆细胞的排斥反应（plasma cell rich-rejection）曾 用 名 为 移 植 后 浆 细 胞 性 肝 炎（posttransplant plasma cell hepatitis，PCH），以 非 自 身 免 疫 性 肝 炎（autoimmune hepatitis，AIH）的受体在原位肝脏移植术后移植肝内出现致密的浆细胞浸润为特征，是一种特殊组织学类型的急性排斥反应，而非新生 AIH5-6。病理表现非常类似于AIH，多数汇管区、中央静脉周围大量的浆细胞浸润（浆细胞占炎细胞数量 30%），易于辨认的界面炎或中央静脉周围肝细胞脱失、坏死，胆管炎性损伤较明显13-14。本组病例除1例为移植后2个月，其余4例均为6个月后发生肝功能异常而进行肝穿刺活检，都对抗排斥治疗有效并获得良好预后。文献报道此病经常出现在干扰素治疗的丙型肝炎病毒阳性（HCV+）受体15。原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC），过去称为“原发性胆汁性肝硬化”（primary biliary cirrhosis，PBC），多见于中年女性，是以肝内小胆管进行性、非化脓性、破坏性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，最终可演化为肝纤维化和肝硬化16。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和-谷氨酰转肽酶（-glutamyl transpeptidase，GGT）明显升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）阳性、血清免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）升高15。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）是治疗本病的主要药物，但约有 40%的患者对 UDCA 生化应答欠佳，可能需要尝试其他药物15。原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）已经成为治疗终末期 PBC 及药物难治性 PBC的唯一有效方法15。据国内文献报道17-19，PBC术后复发率为 0%25%，多在 OLT 术后 2 年左右发生20。本组病例中复发性自身免疫性肝病10例次，占 4.78%，均发生于术后 4 年以上患者，其中 9 例为 PBC，1 例为 PBC 重叠 AIH，均出现 PBC 典型的病理学表现。可以从原发疾病、血清 ALP 和 GGT明显升高、AMA 阳性等特征以及用药史等可与药物性肝损伤、慢性排斥反应相鉴别。肝移植术后临床使用的药物，比如免疫抑制剂、抗菌药物、抗病毒药物等均有导致 DILI 的风险。对于无明确病因、出现肝功能指标显著升高的患者，应考虑 DILI 的可能。因为 DILI 的临床及病理表现多种多样、不特异，最终病理诊断还是需要建立在416实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），September2023，Vol.11，No.5鉴别诊断的基础上21。典型 DILI 病理学改变为中央静脉周围/带为主的肝细胞水样变性、程度不等的脂肪变性，肝细胞及毛细胆管内的胆汁淤积。中央静脉周围融合性或灶性坏死，汇管区散在嗜酸性粒细胞浸润等6。这些病理学改变均有提示作用，但并非诊断必要因素。移植肝胆管并发症的发生率仍较高，本组中 30 例次，占 14.35%，是目前肝移植面临的主要问题之一，是阻碍受体生存率进一步提高的重要因素22。胆道造影及影像学检查是诊断胆管并发症的主要依据21。当临床难以将胆管并发症与其他并发症相区别时，病理学检查具有一定的辅助诊断意义，特别是在与排斥反应等特殊并发症的鉴别诊断中具有重要意义5。典型病理学表现为肝细胞、毛细胆管内胆汁淤积，汇管区内沿着界面分布的小胆管增生，其周围以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，间质水肿等胆管狭窄或阻塞时肝内改变6。随着我国临床 OLT 技术的发展，肝移植病理也得到了大幅提升。OLT 术后并发症发病率也有了非常大的改善，IRI、早期 TCMR、胆道并发症、血管并发症等发病率均有明显下降。而随着受体生存率提高，迟发型急性排斥、DILI、复发性疾病等略有上升趋势。由于肝移植患者原发疾病、术后免疫抑制状态等存在差异，而且各种术后并发症在病理学表现上有重叠或混合存在，病理医师需要结合患者的临床表现、实验室、影像学、用药史等资料综合分析并与临床医师充分沟通讨论后作出最终的病理诊断。移植病理医师必须熟练掌握肝移植术后各种并发症的临床和病理学改变、以及鉴别诊断，才能作出及时、准确的病理诊断，从而在器官移植中发挥积极作用。参考文献 1 王丰，白雪，张红燕.肝移植术后肝穿刺活检的病理学特点分析 J/CD.实用器官移植电子杂志，2017，5（6）：436-439.2 邵佳，陈凡，马楠，等.成人原位肝移植术后早期他克莫司个体化给药研究 J/CD.实用器官移植电子杂志，2020，8（1）：22-26.3 伍辉萍，欧伟明，梁桦，等.超声引导 TAP 阻滞、ESP 阻滞对原位肝移植患者术后镇痛的效果观察 J/CD.实用器官移植电子杂志，2022，10（2）：117-121.4 郭晖，王政禄，丛文铭，等.Banff 移植肝病理学诊断标准及其进展 J.器官移植，2021，12（5）：512-524.5 DEMETRIS A J，BELLAMY C，HBSCHER S G，et al.2016 Comprehensive Update of the Banff Working Group on Liver Allograft Pathology：introduction of antibody-mediated rejectionJ.Am J Transplant，2016，16（10）：2816-2835.6 中华医学会器官移植学分会.器官移植病理学临床技术操作规范（2019 版）肝移植 J.器官移植，2019，10（3）：267-277.7 丛文铭.肝移植病理诊断中值得重视的几个问题 J.中华肝脏病杂志，2007，15（5）：385-386.8 SNCHEZ-FUEYO A，STROM T B.Immunologic basis of graft rejection and tolerance following transplantation of liver or other solid organsJ.Gastroenterology，2011，140（1）：51-64.9 FLECKENSTEIN J F，PAREDES M，THULUVATH P J.A prospective，randomized，double-blind trial evaluating the efficacy of ursodeoxycholic acid in prevention of liver transplant rejectionJ.Liver Transpl Surg，1998，4（4）：276-279.10 李晓明，刘宗石.肝脏同种移植的急性和慢性排斥的病理学和鉴别诊断 J.香港中文大学病理解剖及细胞学系主编.现代诊断病理学年鉴Hong Kong：Springer-Verlag（Hong Kong）Ltd，1999/2000，（3）：40-56 11 CURSIO R，GUGENHEIM J.Ischemia-reperfusion injury and ischemic-type biliary lesions following liver transplantationJ.J Transplant，2012，2012：164329.12 王政禄，张淑英，李卉，等.肝移植术后急性排斥反应的病理诊断200 例次肝穿刺活检的病理组织学分析 J.肝脏，2004，9（4）：217-220.13 SEBAGH M，CASTILLO-RAMA M，AZOULAY D，et al.Histologic findings predictive of a diagnosis of de novo autoimmune hepatitis after liver transplantation in adultsJ.Transplantation，2013，96（7）：670-678.14 DEMETRIS A J，SEBAGH M.Plasma cell hepatitis in liver allografts：Variant of rejection or autoimmune hepatitis?J.Liver Transpl，2008，14（6）：750-755.15 FIEL M I，AGARWAL K，STANCA C，et al.Posttransplant plasma cell hepatitis（de novo autoimmune hepatitis）is a variant of rejection and may lead to a negative outcome in patients with hepatitis C virusJ.Liver Transpl，2008，14（6）：861-871.16 中华医学会肝病学分会.原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）J.临床肝胆病杂志，2022，38（1）：35-41.17 邢同海，彭志海，陈国庆，等.肝移植治疗原发性胆汁性肝硬化近期疗效 J.上海交通大学学报：医学版，2007，27（6）：735-738.18 张福奎，张影，李雪，等.肝移植治疗原发性胆汁性肝硬化的远期疗效观察 J.中华器官移植杂志，2009，30（2）：72-74.19 高伟，朱志军，郑虹，等.肝移植治疗原发性胆汁性肝硬化临床分析 J.天津医药，2007，35（9）：708-709.20 王政禄，张淑英，朱丛中，等.906 例次移植肝穿刺活检病理分析 J.中华器官移植杂志，2006，27（1）：18-21.21 任美欣，孟庆华.肝移植术后药物性肝损伤研究进展 J/CD.肝癌电子杂志，2016，3（2）：8-10.22 中华医学会器官移植学分会，中国医师协会器官移植医师分会，中国抗癌协会肝癌专业委员会病理学组，等.肝移植常见并发症病理诊断指南（2016 版）J/CD.实用器官移植电子杂志，2017，5（6）：405-414.（收稿日期：2023-06-09）金美善，李淼，孙丽，曲丽梅.单中心209例次移植肝穿刺活检组织病理诊断分析 J/CD.实用器官移植电子杂志，2023，11（5）：412-416.