大肠埃希菌脓毒症合并对称性外周性坏疽1例并文献复习.pdf

内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9卷第5期大肠埃希菌脓毒症合并对称性外周性坏疽1例并文献复习435刘琛琛段辉曾桓超杨贤义*十堰市太和医院急诊科，湖北十堰442 0 0 0关键词对称性外周性坏疽；大肠埃希菌；脓毒症中图分类号R631;R634文献标识码D对称性外周性坏疽（symmetrical peripheral gan-grene,SPG)是一种危重病并发症,其临床特征为两个或更多的肢体远端组织缺血性损伤导致坏疽，同时无大血管的闭塞。一旦发生，其死亡风险剧增,存活者截肢致残率也很高。本文报道1例大肠埃希菌脓毒症导致的对称性外周性坏疽,并复习相关文献,旨在提高对本病的认识,以便早期干预处理。病例资料患者女,7 1岁,2 0 2 1年5月31日因“恶心呕吐、腹泻伴意识障碍1天”就诊当地县医院，入院前1天无明显诱因出现恶心呕吐、腹泻,呕吐物为胃内容物，伴有畏寒、寒战、发热（当时未测体温），腹泻稀水样便,10 余次/d，无粘液脓血，于当地卫生所给予输液治疗，症状无好转，并逐渐出现呼吸困难、意识障碍,遂送至县医院。既往有糖尿病病史,平素使用胰岛素治疗,血糖控制不佳,否认其他特殊病史。5月31日当地县医院检查：T38,P10 2 次/d，R30次/min，BP8 4/6 2 m m H g。实验室检查：白细胞（W BC)12.2 10/L,中性粒细胞百分比（NE%）95.40%,红细胞（RBC)4.2910/L，血红蛋白(Hb)130 g/L,血小板计数(PLT)105 10/L;凝血酶原时间(PT)18.0s,国际标准化比值(INR)1.40,活化部分凝血活酶时间（APTT)46.9 s,凝血酶时间(TT)18 s,纤维蛋白原（Fbg)3.02 g/L,D-二聚体28.17 g/mL;尿素氮（Urea）12.9 8 m m o l/L,肌酐(Cr)171.8mol/L;谷丙转氨酶(ALT)51IU/L,谷草转氨酶（AST)184IU/L，白蛋白（Alb)29.6g/L，总胆红素（TBIL)29.8mol/L;糖化血红蛋白（HbAlc)10.15%。当地医院给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染、升压、补液、纠正酸中毒、控制血糖、补充白蛋白及营养支持等治疗。患者于6 月1日神志逐渐转*通信作者：杨贤义,E-mail:，湖北省十堰市茅箭区人民南路7 1号方志成D0I10.11768/nkjwzzz20230520清，6 月2 日发现四肢末梢出现青紫，并且逐渐扩大。复查血常规：WBC15.910/L,NE%93.7%,RBC3.17102/L,Hb 94 g/L,PLT 15 10/L;凝血功能:PT17.6 s,INR 1.38,APTT 68.7 s,Fbg 3.86 g/L,TT 15.9 s,D-二聚体 2 4.16 g/mL;肾功能:Urea 15.9 mmol/L,Cr167.0mol/L。颅脑CT提示脑萎缩,未见颅内出血和梗死改变。胸部CT:双肺下叶坠积性肺炎;双肺散在纤维条索灶；冠脉左支钙化、心包及双侧胸腔少许积液。全腹部CT:胆囊炎、胆总管扩张；部分结肠壁水肿伴腹腔渗出性改变及少许积液；肝左外叶胆管结石。心电图：窦性心动过速。患者腹泻症状逐渐停止，但器官功能恶化,出现四肢末端对称性变紫发黑、冰?,边界不清，遂于6 月3日转人十堰市太和医院急诊科。入院时查体：T39,P110 次/min,R20 次/min，BP90/6 2 m m H g,神志清楚,精神差，经口气管内插管及呼吸机辅助呼吸，心肺听诊未闻及明显啰音，腹软，无明显压痛反跳痛，双下肢中度水肿。四肢末梢可见瘀斑,指、趾端坏疽形成,见图1。双侧桡动脉及足背动脉搏动可触及。6 月3 日检查:降钙素原(PCT)12.67 ng/mL;凝血功能:PT 14.8 s,INR 1.36,APTT 31.50 s,Fbg 5.89 g/L,TT 15.10 s,D-二聚体 3.6 7 g/mL;肝功能:ALT67.4 IU/L,AST 155.7 IU/L,Alb 26.7 g/L,TBIL23.15 mol/L,非结合胆红素11.8 5 mol/L;肾功能：Urea 21.08 mmol/L,Cr 133.20 mol/L。住院期间 PCT逐渐升高,最高达40.33ng/mL,PLT进一步下降,最低为1110/L,血培养提示大肠埃希菌（敏感株）。考虑患者存在发热、肾损害、血小板计数减少及一过性神经功能改变,需警惕血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）可能,检测ADAMTS13活性,结果为53.9%,抑制物滴度0,且患者外周血涂片未见破碎红细胞,缺乏溶血436内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第5期图16 月3日四肢末梢可见瘀斑，指、趾端坏疽形成的直接及间接证据,TTP 诊断不充分。女性患者出现肝、肾、肺等多器官损害，还需警惕自身免疫性疾病,但患者无皮疹、无关节痛等表现，自身抗体谱（A NA）等检查均未见异常，故可能性不大；四肢动、静脉彩超示双下肢动脉粥样硬化，但未见血栓形成，床边多普勒血流探测仪听诊提示：双侧桡动脉及足背动脉、胫后动脉主干可探及血流通过，肢体远端未探及血流,可排除动脉血栓形成导致的肢端坏死。因此,疾病诊断考虑为脓毒性休克合并弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)及多器官功能损害。科后给予抗感染（美罗培南联合替考拉宁）抗凝（低分子肝素钙）、每日输新鲜冰冻血浆联合白蛋白,间断输血小板制剂2 个治疗量，补液、解除外周血管挛（罂粟碱、前列地尔）、局部创面清创换药及器官功能支持治疗。6 月4日患者血压基本稳定,停用升压药物,6 月7 日根据血培养结果停用替考拉宁,继续使用美罗培南（1g，3次/d），患者体温逐渐恢复正常,器官功能好转。6 月9 日拔除气管导管，血小板计数、凝血功能及肝肾功能逐渐好转，继续抗感染并行高压氧治疗。1周后PCT下降至0.29ng/mL,患者家属要求出院,出院时复查各项指标除白蛋白偏低（31g/L）,余项大致正常。患者6 月30 日出院,2 周时随访,坏疽部位边界已趋于清楚，未受累区域色泽基本正常，见图2，患者精神状态尚可,建议家属进一步入院评估,择期行截肢手术,家属拒绝。8 月2 9 日再次随访，右下肢已明显感染破溃，见图3,后续随访过程中，患者相继出现了其余肢端的破溃，但患者和家属不同意入院进一步治疗。讨论脓毒症、脓毒性休克及DIC为ICU内常见重症,本案例的特殊性在于出现了四肢末梢对称性坏图2 6 月30 日四肢末梢坏疽部位边界已趋于清楚图3局部感染破溃疽，临床上实属罕见。我们通过文献阅读，最终确诊为 SPG。SPG病因涵盖了感染性及非感染性因素,感染性致病原包括多种细菌、病毒、真菌、疟原虫等,非感染性因素包括心源性休克、药物影响（去甲肾上腺素、华法林等）、肿瘤、结缔组织病以及蛋白C/蛋白S缺乏、冷球蛋白血症等 2 。其发病机制可能与DIC、休克以及生理性抗凝物质消耗相关 3.4，而这三种因素常并存在脓毒性休克中。在脓毒症相关凝血功能障碍的发病过程中,由于炎性因子大量释放，凝血系统被激活,凝血因子大量消耗,微血栓形成，最终导致继发性纤溶亢进。同时，病原体及炎性因子介导的促凝物质表达上调、生理性抗凝物质生成减少、纤维蛋白分解抑制均导致了血栓的广泛形成，最终引起DIC5,这些微血栓出现在器官中则会导致功能障碍,而在肢端出现则表现为 SPCL6,有学者内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第5期已将SPG视为DIC 的标志之一 2 ;休克则引起外周血流减少,影响肢端供血;蛋白 C、抗凝血酶等在脓毒症中消耗显著增加,合并肝功能障碍时两者合成减少 5,而两者的同时消耗则是 SPG 形成的重要促进因素 7 ,除上述病因外,合并有糖尿病、肾衰竭、使用免疫抑制剂、低温环境等则是影响病情的高危因素“8 。本例患者有糖尿病史,平素血糖控制不佳,基础免疫力差，感染后病情进展迅速，引发多脏器功能障碍，而在外院治疗期间，感染没有得到有效控制，休克及DIC持续时间较长，人我院时仍有发热，使用去甲肾上腺素,血小板计数仍进行性下降。此外,患者在肢体缺血发生之前,还有单纯胶体（白蛋白)输注史，Warkentin等 9 报道，单纯胶体输注可能使生理性抗凝物质被稀释而减少,导致 SPG 的发生,本案例受制于条件限制并未对相关指标开展检测，这也是未来遇到此类病例需要重点排查的内容。针对血管活性药物对 SPG 的影响,大多数观念认为,血管活性药物引起血管收缩,加重肢体末端缺血，但与本案例类似的是,很多研究观察到SPG出现在使用血管活性药后至少36 48 h，并非几小时就出现 10.11，两者是否有直接关系，尚存争议。搜索关键词“肢体坏死”、“皮肤坏死”，类似的并发症还发生在“爆发性紫癜（purpura fulminans，PF)【12 ”“华法林诱导的坏死综合征 13 “肝素诱导的血小板减少”14 等疾病中,本例患者在发生肢体缺血前未使用华法林或肝素等抗凝物质，可以排除后两种疾病。SPG或 PF一类疾病的共同特点为凝血与抗凝系统的失衡,故积极治疗原发病、迅速纠正凝血功能紊乱是 SPG 的治疗重点,方法包括肝素抗凝、输注新鲜冰冻血浆、补充生理性抗凝物质等，其他治疗包括局部涂抹硝酸甘油 13、高压氧16 、罂粟碱及血浆置换等，但这些治疗仍缺乏大规模的临床证据来证明其有效性 3.17 。本例患者治疗后坏死范围逐渐缩小、边缘清楚，未受累区域得以保存，但已坏疽部位无法逆转。因此,SPG的预防尤为重要,对于有高危因素,尤其是脓毒性休克的患者,应每日常规查体，观察肢体、皮肤等改变，当肢端出现苍白、青紫、大疱形成、肿胀和疼痛等，即使远端脉搏仍可触及、超声多普勒提示无血栓形成，也要警惕SPG 的可能 18 437参考文献1 Ferreira AC,Fernandes V.Symmetrical peripheral gangrene J.Eur JVasc Endovasc Surg,2018,55(3):391.2 Foead A,Mathialagan A,Varadarajan R,et al.Management of sym-metrical peripheral gangrene J.Indian J Crit Care Med,2018,22(12):870-874.3Dan L.Ischemic limb gangrene with pulsesJ.N Engl J Med,2015,373(24):2385-2388.4Wada H,Matsumoto T,Fujimoto N,et al.Shock,acute disseminatedintravascular coagulation and microvascular thrombosis:is shock liverthe unrecognized provocateur of ischemic limb necrosis:commentJ.J Thromb Haemost,2016,14(11):2315-2316.5周醒,谢剑锋,杨毅.脓毒症相关凝血功能障碍的机制及药物治疗进展 J.中华内科杂志,2 0 2 2,6 1（2：2 2 4-2 2 8.6 Ikezoe T.Thrombomodulin/activated protein C system in septic dis-seminated intravascular coagulation J.J Intensive Care,2015,3(1):1,7Cook RJ,Siegal DM,Warkentin TE.Acute hepatic necrosis and ische-mic limb 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