创面修复中脱细胞异体真皮复合移植的应用.pdf

临床医学文章编号:1002-0217(2023)05-0461-04基金项目:安徽高校自然科学研究项目(KJ2019A0345)收稿日期:2022鄄12鄄11作者简介:孙恒亮(1985鄄),男,主治医师,2022 级博士研究生,(电子信箱);孙摇 群,男,副主任医师,(电子信箱)cindy39 ,通信作者。创面修复中脱细胞异体真皮复合移植的应用孙恒亮1,蒋邦红2,占利民1,汪摇 辉1,孙摇 群1(1.华东师范大学附属芜湖医院摇 烧伤整复科,安徽摇 芜湖摇 241000;2.蚌埠医学院第一附属医院摇烧伤整复科,安徽摇蚌埠233000)揖摘摇 要铱目的:探讨体表创面修复中应用脱细胞异体真皮(ADM)复合移植的临床疗效及治疗要点。方法:回顾分析 2020 年4 月 2022 年 3 月华东师范大学附属芜湖医院烧伤整复科收治的 42 例体表创面患者,按照创面修复的手术方式分为研究组与对照组,采用 ADM 联合刃厚皮片复合植皮修复者为研究组(n=20),采用自体中厚皮片移植修复者为对照组(n=22)。观察两组植皮成活率、创面愈合时间及疗效,术后 6 个月随访,按色泽、厚度、血管分布及柔软度 4 个方面采用温哥华瘢痕评估表(VSS)评估创面修复情况。结果:研究组痊愈情况优于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。研究组 VSS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05)。结论:创面修复中应用 ADM 联合刃厚皮片复合移植在获得高成活率的同时,疗效较传统的中厚皮片移植更显著,修复后弹性好,瘢痕轻,值得临床进一步推广应用。揖关键词铱脱细胞异体真皮;刃厚皮片;创面修复;复合移植揖中图号铱R 628;R 622摇 摇 摇 揖文献标志码铱A揖DOI铱10郾 3969/j.issn.1002鄄0217.2023.05.014Application of co鄄transplantation of acellular dermal matrix and autologous split鄄thicknessskin in the repair of surface woundsSUN Hengliang,JIANG Banghong,ZHAN Limin,WANG Hui,SUN QunDepartments of Orthopedics,Wuhu Hospital of East China Normal University,Wuhu 241000,China揖Abstract铱Objective:To evaluate the clinical efficacy and treatment points of co鄄transplantation of acellular dermal matrix and autologous split鄄thicknessskin in the repair of surface wounds.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data from 42 patients with surface wounds treated in WuhuHospital of East China Normal University between April 2020 and March 2023.The patients were divided into observational group(treated with acellulardermal matrix and autologous split鄄thickness skin,n=20)and control group(treated by autologous medium鄄thickness skin,n=22).The two groups wereobserved regarding the survival rate of skin graft,wound healing time and curative effect,and evaluated for the wound repair using Vancouver Scar Scale(VSS)concerning the skin color,thickness,vascular distribution and softness in 6鄄month follow鄄up after surgery.Results:Patients in the observationalgroup had better recovery than those in the control group(P0郾 05).VSS score was lower in the observational group than in the control group(P0郾 05).Conclusion:Application of co鄄transplantation ofacellular dermal matrix and autologous split鄄thickness skin in the repair of surface wounds is worthy of clinical recommendation,because this technique canlead to higher survival rate and better repair effect compared to conventional surgery.揖Key words铱acellular dermal matrix;autologous split鄄thickness skin;wound surface repair;autologous medium鄄thickness skin摇 摇 随着我国经济及医疗技术的飞速发展,老龄化社会的逐步来临,需要进行体表创面修复的病例日益增多,造成缺损的原因逐渐多样化。急性创伤、烧伤、慢性溃疡及疤痕和体表肿瘤切除后的创面都需要修复1。既往因为经济因素、治疗手段及新材料应用的限制,不少患者并不太重视创面的愈合质量。如今,患者及其家属关注的不再只是简单的创面愈合,更希望愈合后的创面能恢复到正常的状态,对生活质量的影响尽可能减小。如何更有效地修复不同类型的创面是烧伤整复科医生不懈追求的目标,从外科技术的创新到各种新材料的应用都在进步,脱细胞异体真皮(acellular dermal matrix,ADM)是去除164皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)抗原后的真皮,其生物相容性好,可加速创面愈合。本研究回顾性分析华东师范大学附属芜湖医院 42 例不同类型体表创面患者的临床病例资料,分组探讨 ADM 联合刃厚皮片复合植皮的临床应用疗效及治疗要点。1摇 资料与方法1.1摇 临床资料摇 回顾分析2020 年4 月 2022 年3 月华东师范大学附属芜湖医院烧伤整复科收治的急慢性体表创面患者 42 例。按照创面修复的手术方式分为研究组和对照组,采用 ADM 联合刃厚皮片复合植皮修复者为研究组(n=20),男 13 例,女 7 例,年龄 30 81(59郾 45依16郾 76)岁。采用自体中厚皮片移植修复且具有完整临床资料者为对照组(n=22),男16 例,女6 例,年龄 38 84(60郾 32依12郾 29)岁。所有患者出院后采用门诊及电话复诊随访,观察术后1、3、6 个月患者修复后创面的色泽、厚度、血管分布及柔软度及供皮区瘢痕情况。1.2摇 术前准备摇 术前完善血常规、血凝常规等相关检查,创面感染或坏死组织需进行多次清创后 VSD负压治疗,为二期修复创面做好准备。1.3摇术中操作摇研究组:采用 ADM 移植于创面,移植前用灭菌生理盐水清洗并浸泡 15 min,移植时先找出光滑面,朝上作为基底膜,粗糙的真皮面朝下,展开并铺平在创面上,创缘予以 5鄄0 可吸收线缝合,利用滚轴刀取四肢大张刃厚皮移植覆盖于 ADM面,缝合加固,凡士林纱布打包加压固定。对照组:四肢取中厚皮片覆盖创面,缝合固定,凡士林纱布打包加压固定。1.4摇 术后处理摇 术后植皮局部关节制动很重要,颈部采用颈托固定,四肢关节部位采用医用支具或石膏托固定2,并反复嘱托患者制动。1.5摇 观察指标摇淤疗效3。痊愈:创面 90%或以上愈合;显效:创面 60%89%愈合;有效:创面30%59%愈合;无效:创面 30%以下愈合或不愈合。其中痊愈、显效、有效病例均视为有效,痊愈病例视为疗效显著。于植皮成活率、创面愈合时间。盂采用温哥华瘢痕评估表(Vancouver Scar Scale,VSS)评估术后6 个月创面修复质量。按色泽、厚度、血管分布及柔软度4 个方面评分(3、4、3、5 分),总分15 分,得分越高表示创面修复质量越差4。1.6摇 统计学方法摇使用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计数资料以 n(%)表示,组间比较采用字2检验;计量资料以軃x依s 表示,组间比较采用独立样本 t 检验。P0郾 05 为差异有统计学意义。2摇 结果2.1摇 疗效比较摇 研究组痊愈情况(55郾 0%)优于对照组(22郾 7%),差异有统计学意义(P0郾 05)。术后6 个月门诊随访显示,研究组 VSS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P0郾 05),见表 2。表 2摇 两组创面愈合时间及 VSS 评分比较组别n创面愈合时间及范围/dVSS 评分及范围研究组2016郾 50依4郾 25(12 30)5郾 75依2郾 73(2 13)对照组2214郾 32依5郾 34(9 229)8郾 36依2郾 77(4 14)t1郾 4553郾 074P0郾 1530郾 0042.3摇 典型病例摇患者,女,80 岁,因“右手背肿物6 年、增大破溃 8 个月冶入院,行肿物扩大切除,术中病理示鳞状细胞癌,四周及基底切除彻底,切除后创面指伸肌腱外露,应用 ADM 联合刃厚皮片复合移植修复,术后1 周换药,皮片完全成活,术后 6 个月随访见植皮区皮片弹性、色泽、耐磨度均较好(见图1)。A.体表鳞状细胞癌;B.扩大切除后肌腱外露;C.ADM 移植于创面;D.刃厚皮片移植于真皮上,形成复合皮片;E.术后 1 周换药,皮片全部成活;F.术后 6 个月随访,效果较好。图 1摇 手背肿瘤扩大切除后行 ADM 复合移植3摇 讨论ADM 是异体皮经过处理后,人为地脱去真皮中的内皮细胞、巨噬细胞等成分,形成富有弹性的脱细264皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)胞胶原蛋白生物材料基质,抗原性几乎消除,基底膜完整保留了下来,也就是完整地保留了细胞外基质的三维空间结构,故又被称为真皮支架5,既避免了免疫排斥,又可诱导真皮上移植物细胞增殖,是实现复合植皮的理论基础。Specht 等6发现异体真皮在改善创面愈合过程中具有减少炎症反应的作用。在应用于创面床之前,已进行打孔,可以降低移植皮肤下血肿形成的风险,同时增强了 ADM 对不平整的创面床表面的黏附。植皮术曾被认为是较理想的创面修复方法之一,尤其是足背部皮肤软组织缺损7。随着厚度的增加,皮片移植存活率和创面愈合效果逐渐下降,且供皮区疤痕加重,但愈合后的创面质量上升。全厚皮片移植的创面皮肤弹性好,瘢痕及溃疡发生率低,但皮片存活率相对较低且创面愈合时间长,供皮区不易愈合,易导致瘢痕形成。刃厚皮片薄,易存活,未损伤生发层使得供皮区不遗留瘢痕,但只有菲薄的真皮层结构,易摩擦破溃形成瘢痕8,故对照组选用综合考虑最佳的中厚皮片移植。本研究中研究组根据刃厚皮片和 ADM 优缺点互补的特点,采取了复合移植。ADM 具有完整的真皮支架,可以认为其是一种缺乏表皮的全厚皮片,不能独立修复缺损创面,移植后应和全厚皮一样成活率低且愈合时间长,本研究应用刃厚皮片生活力强、愈合快的特点,将其与 ADM 复合移植,保证了其与中厚皮片移植无差别的高成活率,并且在创面愈合时间上较中厚皮移植差异无统计学意义。因为刃厚皮片薄,故还具有供皮区基本无疤痕的优点,与其他研究结果基本一致9。ADM 移覆盖创面时,能促进移植物整合、细胞浸润后组织重塑,减少瘢痕的形成10。在小儿外科创伤研究中,ADM 联合自体中厚皮片复合植皮尤其适用于关节附近或裸露部位11。本研究发现术后1 周皮片刚成活时两组皮片质量差别不大,但随着时间增长,复合植皮皮片的色泽、瘢痕厚度、弹性等明显优于中厚皮片。6 个月时瘢痕基本成熟,真皮成分经过充足的时间促进上皮细胞生发、增殖来巩固创面,使得植皮对关节功能的影响基本定型,故本研究采用术后 6 个月随访,从色泽、厚度、血管分布及柔软度 4 个方面进行 VSS 评分,研究组较对照组降低,可见 ADM 对于增加自体皮的韧性、提高皮肤愈合后相关的长期功能和外观质量有着重要作用。本研究中两组有效率差异无统计学意义,但本研究收集的样本有限,无效例数较少,还需更大样本来确定该手术方式是否在有效率上存在优势。在相同的手术方式下,创面痊愈意味着早期创面愈合效果及后期随访疤痕增生情况更好,故本研究采用患者的痊愈情况来判定疗效,研究组较对照组更容易痊愈,差异具有统计学意义(P0郾 05),说明两种手术方式都可用于修复创面,且研究组疗效更好。目前该复合植皮主要在烧伤、外伤缺损及瘢痕严重增生等领域应用12-13。国民平均寿命的增长使得老龄化严重,复合移植对于高龄人群常发生的糖尿病足、慢性溃疡创面和皮肤恶性肿瘤扩大切除后的修复具有更重大的意义14。本研究患者平均年龄高达 60 岁,多合并有严重的心肺基础疾病,麻醉风险极大,尤其部分糖尿病足病例行下肢造影或CTA 检查发现血管病变严重,以至于无法接受皮瓣修复手术,而中厚皮片移植在足部不耐磨,使得复合植皮成为了唯一选择,其手术简单,可在局麻下进行,修复效果好,甚至可以修复肌腱外露创面15,研究显示 ADM 联合自体皮移植技术修复肌腱外露创面,解决了自体组织移植存在的问题,减少了对患者的损伤16。而所有自体皮片直接移植于肌腱上都易使肌腱粘连,难以存活。手术注意事项:淤提高复合移植皮片存活率的关键主要有两点,良好的基底血运和控制感染,故术前清创一定要彻底。于ADM 可略小于创面,因其弹性好,拉伸后缝合固定与基底创接触更紧密,创面凹陷处基底一定要固定缝合数针,防止真皮与基底脱离。术后适当加压包扎及固定,关节处予石膏、颈托等固定。盂术中应严格遵守无菌操作,术后加强抗感染治疗,术后 1 周需评估是否存在皮片坏死、脱离或血肿等。若期间出现外敷料渗透、异味或脓性分泌物需及时打开换药,如有血肿,予以切开、盐水冲去血肿,再次换药17。ADM 联合刃厚皮片复合植皮修复体表创面,不仅可以获得高成活率,疗效更好,而且康复后的皮片具有较好的耐磨性和弹性,减少了癜痕增生或者挛缩造成的功能影响,在临床实践中具有良好的应用前景,值得进一步推广。揖参考文献铱1摇 赵羽翎,毕会阳.加强基层创面诊疗水平,进一步推进创面修复学科发展J.中国研究型医院,2022,9(2):4-5.2摇 赵遵江,李成虎,方林森,等.脱细胞异体网状真皮支架联合自体刃厚断层皮片复合移植修复小儿功能部位瘢痕挛缩J.中华损伤与修复杂志(电子版),2020,15(6):482-485.3摇付小兵,王德文.现代创伤修复学M.北京:人民军医出版社,1999:23.364皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)临床医学文章编号:1002-0217(2023)05-0464-04基金项目:弋矶山医院三新项目(Y22025)收稿日期:2023鄄03鄄10作者简介:刘来艳(1983鄄),女,主治医师,(电子信箱)332786261 ;黄静江,男,副主任医师,(电子信箱),通信作者。改良鼻中隔缝合填塞法在鼻中隔矫正术中的应用刘来艳,吴礼锋,朱顺芳,沈昌德,黄静江(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院摇 耳鼻咽喉头颈外科,安徽摇 芜湖摇 241001)揖摘摇 要铱目的:评价改良鼻中隔缝合法及填塞可吸收材料在鼻中隔偏曲矫正术中的临床疗效。方法:将 40 例鼻中隔偏曲患者随机分为传统填塞组(20 例)和改良缝合填塞组(20 例)。比较两组患者术后 24 h 主观不适症状的视觉模拟量表(VAS)评分、术后 48 h 鼻部处理时鼻痛 VAS 评分、术后 6 个月并发症的发生率。结果:改良缝合填塞组术后 24 h 在鼻塞、鼻胀痛、头胀痛、流泪、耳闷或耳鸣、吞咽困难、睡眠障碍方面不适症状评分均低于传统填塞组,差异均有统计学意义(P0郾 001);传统填塞组术后 48 h 痛苦评分高于改良缝合填塞组,差异有统计学意义(P0郾 001);术后随访传统填塞组出现 1 例鼻粘连、1 例血肿、2 例鼻腔干燥,改良缝合填塞组未出现粘连、血肿及鼻腔干燥,随访 6 个月,两组患者均未出现明显术后并发症。结论:改良鼻中隔缝合填塞法在鼻中隔矫正术中操作简便,可改善患者术后填塞痛苦,减少术后并发症,值得临床推广。揖关键词铱鼻中隔矫正术;改良缝合;鼻腔填塞;鼻腔狭窄揖中图号铱R 765郾 3摇 摇 摇 揖文献标志码铱A揖DOI铱10郾 3969/j.issn.1002鄄0217.2023.05.015Application of modified nasal septum suture and packing method in nasal septum correctionLIU Laiyan,WU Lifeng,ZHU Shunfang,SHEN Changde,HUANG JingjiangDepartment of Otolaryngology鄄Head and Neck Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China4摇 刘海兵,唐丹,曹海燕,等.温哥华瘢痕量表的信度研究J.中国康复医学杂志,2006,21(3):240-242.5摇 SARKOZYOVA N,DRAGUNOVA J,BUKOVCAN P,et al.Preparationand processing of human allogenic dermal matrix for utilization inreconstructive surgical proceduresJ.Bratisl Lek Listy,2020,121(6):386-394.6摇 SPECHT M,KELM S,MIRASTSCHIJSKI U.Suitability of 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