初诊伴髓外病变的多发性骨髓瘤患者的临床病理特征及生存分析.pdf

139现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research经验交流/Experience Exchange2023 年第 7 卷第 20 期2023 Vol.7 No.20初诊伴髓外病变的多发性骨髓瘤患者的临床病理特征 及生存分析童来根，章双凤，周志刚，吴文忠*（宜兴市人民医院血液科，江苏 无锡 214200）【摘要】目的 探究初诊伴有髓外病变（EMD）的多发性骨髓瘤患者的临床病理特征及生存情况，以指导后期初诊伴有 EMD 的多发性骨髓瘤患者的临床诊治工作。方法 回顾性分析 2010 年 1 月至 2020 年 1 月宜兴市人民医院收治的 20 例伴 EMD 多发性骨髓瘤患者的临床资料，将其作为伴 EMD 组，另回顾性分析同期收治的 27 例无 EMD 的多发性骨髓瘤患者的临床资料，将其作为无 EMD 组。比较两组患者一般资料、临床资料、骨髓组织中免疫表型结果及生存情况。结果 与无 EMD 组比，伴 EMD 组贫血、腰痛、发热及乳酸脱氢酶水平升高的患者占比更高。骨髓穿刺结果可见，骨髓细胞增生活跃，异常细胞占比 30%，胞体偏大，核圆或类圆，偶见多核，染色质粗颗粒状，可见蓝色核仁，胞浆量丰富，深蓝色，倾向于浆母细胞；EMD 部位穿刺结果可见大量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性；与无 EMD 组比，伴 EMD 组 CD20（-）患者占比更高；随访 2 年期间，伴 EMD 组患者死亡率为 47.37%（9/19），较无EMD 组的 15.38%（4/26）更高（均P18 岁；未合并其他肿瘤。排除标准：心、肾功能不全；凝血功能异常；伴有传染性疾病。本研究已经宜兴市人民医院医学伦理委员会批准。1.2 研究方法1.2.1 一般资料 统计并比较两组患者年龄、性别。1.2.2 临床资料 比较两组患者贫血、腰痛、发热症状伴 发情况，多发性骨髓瘤分期（）4（骨骼检查中溶骨病损 3 处，血清骨髓瘤蛋白产生率较高：免疫球蛋白 G 70 g/L，免疫球蛋白 A50 g/L，本周氏蛋白 12 g/24 h）患者占比；抽取所有患者空腹静脉血 5 mL，一部分血样采用比色法测定血尿酸、血红蛋白；一部分血样抗凝后离心（3 500 r/min，10 min），取血浆，采用化学定量法检测血浆球蛋白；一部分血样离心（方法同上），取血清，采用分光光度法检测血清钙，采用比色法测定乳酸脱氢酶。其中血尿酸升高（男性：420 mol/L；女性 360 mol/L）、血浆球蛋白升高（35 g/L）、血红蛋白降低（90 g/L）、血清钙升高（2.65 mmol/L）、乳酸脱氢酶升高（250 U/L）。140现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research经验交流/Experience Exchange2023 年第 7 卷第 20 期2023 Vol.7 No.201.2.3 苏木精-伊红染色 取患者骨髓组织标本或髓外组织标本进行苏木精-伊红染色，石蜡标本包埋后置于10%甲醛甲酚溶液（武汉沃尔药业有限公司，国药准字H42022529，规格：每 mL 含甲酚 0.43 g、甲醛 0.54 g）中固定 24 h。在室温下进行脱钙，随后使用 0.3%过氧化氢溶液（天津市东方广诚医药化工有限公司，国药准字H12020931，规格：3%）处理 10 min，流水冲洗后脱水，石蜡包埋后切片 3 m，随后进行苏木精-伊红染色，观察病灶组织病理变化。1.2.4 免疫组化 取患者骨髓组织标本，首先进行抗原修复，然后标记 CD20、CD30、CD38、CD79a、CD138、干扰素调节因子（MUM1）、人类上皮膜抗原（EMA），采用 EliVision 两步法进行免疫组化染色，观察骨髓组织中免疫表型表达情况。所涉试剂盒均购自福州迈新公司。阳性判定标准5：细胞染色强度积分：细胞不着色为阴性，记 0 分；细胞着浅黄色为弱阳性，记 1 分；细胞着色中黄色或着棕色且无背景色着色，或细胞着色深棕色但有浅棕色背景为中等阳性，记 2 分；细胞着色棕色或棕褐色且无背景着色为强阳性，记 3 分。阳性细胞表达细胞数积分：阳性细胞表达数=0%，记 0 分；0%阳性细胞表达数 25%，记 1 分；25%阳性细胞表达数 50%，记 2 分；50%阳性细胞表达数 75%，记 3 分；75%阳性细胞表达数，记 4 分。依据和结果相加判断切片染色阳性等级：0 分为阴性；13 分为弱阳性；45 分为阳性；67 分为强阳性。1.2.5 EB 病毒编码的 RNA（EBER）原位杂交 采用原位杂交法检测骨髓活检组织内 EBER 的表达情况，所用试剂为 EBER DIG Oligo Probes ISH kit，具体操作步骤参照试剂盒说明书。结果判定：阳性染色仅为细胞核着色，胞质和胞膜着色不能视为阳性6。1.2.6 预后情况 统计两组患者随访 2 年的生存率。1.3 统计学方法 使用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料经 S-W 法检验符合正态分布，以(xs)表示，采用t检验；计数资料以 例(%)表示，采用2检验或Fisher 确切概率法。以P0.05）。2.2 两组患者临床资料比较 与无 EMD 组比，伴 EMD组贫血、腰痛、发热及乳酸脱氢酶水平升高的患者占比更高，差异均有统计学意义（均P0.05），见表 1。表 1 两组患者临床资料比较 例(%)临床资料伴 EMD 组(20 例)无 EMD 组(27 例)2值P值贫血14(70.00)7(25.92)9.0300.05腰痛13(65.00)6(22.22)8.7300.05发热12(60.00)7(25.92)5.5390.05血尿酸水平升高12(60.00)22(81.48)2.6500.05血浆球蛋白水平升高16(80.00)20(74.07)0.0160.05血红蛋白水平降低18(90.00)22(81.48)0.1570.05血清钙水平升高14(70.00)20(74.07)0.0950.05乳酸脱氢酶水平升高17(85.00)15(55.56)4.58430%，胞体偏大，核圆或类圆，偶见多核，染色质粗颗粒状，可见蓝色核仁，胞浆量丰富，深蓝色，倾向于浆母细胞，见图 1-A。EMD 部位中髓外下颌皮肤活检显示大量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性，见图 1-B。2.4 两组患者骨髓组织免疫表型结果比较 与无 EMD 组比，伴 EMD 组 CD20（-）患者占比更高，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组患者骨髓组织免疫表型结果比较 例(%)指标伴 EMD 组(20 例)无 EMD 组(27 例)2值P值CD20(-)20(100.00)20(74.07)4.2190.05CD38(-)0(0.00)0(0.00)0.05CD79a(-)2(10.00)4(14.81)0.0020.05CD138(-)0(0.00)0(0.00)0.05MUM1(-)0(0.00)0(0.00)0.05EMA(-)2(10.00)4(14.81)0.0020.05EBER(-)0(0.00)0(0.00)0.05注：MUM1：干扰素调节因子；EMA：人类上皮膜抗原；EBER：EB 病毒编码的 RNA。2.5 两组患者预后情况比较 随访 2 年期间，伴 EMD 组有 1 例失访，共有 9 例死亡，死亡率为 47.37%（9/19）；A 骨髓穿刺活检（1 000 倍）B 髓外下颌皮肤活检（400倍）图 1 骨髓和髓外下颌部位苏木精-伊红染色图141现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research经验交流/Experience Exchange2023 年第 7 卷第 20 期2023 Vol.7 No.20无 EMD 组有 1 例失访，共有 4 例死亡，死亡率为 15.38%（4/26），无 EMD 组更低，差异有统计学意义（2=5.466，P0.05）。3 讨论多发性骨髓瘤是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，临床症状复杂多样，典型者常因骨痛及病理性骨折、贫血、出血倾向等靶器官损伤而就诊，也可因神经病变、髓外占位及其他 EMD 等表现就医。EMD 累及部位多样，但具有一定的好发部位，常见为胸膜、皮下软组织等，表现为胸膜局部结节状突起或软组织肿块，可伴有胸腔积液，该症状类似于转移瘤或胸膜间皮瘤。本研究中伴 EMD 的病例中，就诊时主要临床症状以贫血、腰痛、发热为主，提示这些患者在泌尿系统和血液系统病变较重。此外，有研究表明，EMD病例中高乳酸脱氢酶水平更为常见，且与患者预后有关7。在本研究中，同样发现 EMD 患者血清乳酸脱氢酶水平显著升高。究其原因，乳酸脱氢酶是一种细胞质酶，可在几乎所有类型的细胞中表达，是非特异性且高度敏感的炎症标志物。本研究中伴EMD的病例中，骨髓穿刺异常细胞占比较高，且异型性明显，倾向于浆母细胞。EMD 的浆细胞通常呈不成熟浆细胞形态，而本研究穿刺结果可见大量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性，也符合上述特点。浆母细胞的特点：肿瘤细胞体积大，细胞核偏心，核仁突出，胞浆嗜碱性/嗜双色性。CD38、CD138、MUM1、PRDM1 及 XBP1，CD20 通常不表达。特别是当患者出现皮肤病变时，可进行活检以快速评估疾病严重程度，例如组织学染色可见高表达的 CD79a、CD138，上皮膜抗原，CD43 等。此外，多发性骨髓瘤属于高度恶性肿瘤，镜下结合了 B 淋巴细胞和浆细胞的特征，呈现免疫母细胞样。B 淋巴细胞标记物 CD19、CD20 及 PAX-5 呈阴性，CD45 可能呈弱阳性，少数病例表达 T 淋巴细胞标志物 CD2 或 CD4，Ki-67 通常较高8。本研究伴EMD和无EMD患者的免疫表型结果中，与无 EMD 组比，伴 EMD 组 CD20（-）患者占比更高，同时20 例伴 EMD 的患者均不表达 CD20，均无 HIV、EBV 感染。90%的病例表达CD79a、CD30及EMA，100%的病例表达 CD38、CD138、EBER 及 MUM-1。分析得出 CD38、CD138对多发性骨髓患者骨髓浆细胞浸润的评估有临床价值，CD20 能对伴 EMD 和无 EMD 进行判断9。目前关于多发性骨髓瘤预后方面研究较少，浆母细胞形态是影响多发性骨髓瘤预后的独立危险因素，本研究结果显示，伴 EMD 的死亡率高于无 EMD 组，提示伴 EMD的多发性骨髓瘤患者预后生存情况差。对于多发性骨髓瘤患者，目前的治疗和维持方案包括传统化疗药物、皮质类固醇、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、干扰素、单克隆抗体及干细胞移植等，但对于伴 EMD 的多发性骨髓瘤生物学特征具有明显异质性，其发病机制尚不能明确，对常规治疗不敏感，尚无统一标准治疗方案10，因此，对于伴 EMD 浆母细胞型骨髓瘤病例，若符合移植条件，应尽早接受自体造血干细胞移植；对于不符合移植条件的病例，尽可能选择更有具有治疗前景的新型药物进行治疗。综上，与不伴有EMD的多发性骨髓瘤患者比，伴EMD的多发性骨髓瘤患者贫血、腰痛及发热症状更明显，骨髓组织 CD20（-）患者占比更高，且预后较差，对于此类病例应及早确诊以尽早治疗才是提高此类患者生存的有效方法。参 考 文 献1 RASCHE 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