磁共振成像评估对凶险性前置胎盘患者产后出血的预测价值.pdf

收稿日期：2022-11-28基金项目：汕头市医疗卫生科技计划项目（221114226490743）作者简介：陈颖娴，硕士，初级技师；马树华，通信作者，博士，主任医师，E-mail：汕头大学医学院学报Journal of Shantou University Medical College第36卷 第3期2023年9月Vol.36 No.3September 2023磁共振成像评估对凶险性前置胎盘患者产后出血的预测价值陈颖娴1，2，陈夏浦2，尹晶晶3，肖健宁2，林黛英2，马树华3（1汕头大学医学院，广东汕头515041；2汕头市中心医院放射科，广东汕头515041；3汕头大学医学院第一附属医院放射科，广东汕头515041）摘要 目的：探讨磁共振成像评估对凶险性前置胎盘患者产后出血的预测价值。方法：选取2018年1月2022年9月汕头市中心医院62例凶险性前置胎盘患者为研究对象。根据患者是否出现产后出血，分为产后出血组（n=38）与非产后出血组（n=24）。回顾性分析患者的临床资料及胎盘磁共振成像征象，采用逐步判别分析法对产后出血各相关磁共振成像征象（胎盘内T2低信号带，胎盘局限性隆起，胎盘后T2低信号带中断，子宫肌层变薄，胎盘床周围异生血管，胎盘缺血坏死）进行分析，建立判别函数，并采用交互验证法验证判别函数的诊断效能。结果：逐步判别分析法筛选出胎盘内T2低信号带（X1）、胎盘后T2低信号带中断（X3）2个独立预测因素。根据这两个因素建立判别函数，非产后出血的判别式为Y1=-11.761+8.382X1+8.485X3，产后出血的判别式为Y2=-24.417+11.992X1+12.707X3。交互验证法验证结果显示判别函数对产后出血的总体诊断符合率为83.9%。结论：基于凶险性前置胎盘的磁共振成像征象，采用逐步判别分析法建立的判别函数，对产后出血的预测准确性较好。关键词 凶险性前置胎盘；产后出血；磁共振成像；胎盘植入中图分类号 R445.2文献标志码 A文章编号 1007-4716(2023)03-0152-05DOI：10.13401/ki.jsumc.2023.03.005Predictive value of magnetic resonance imaging assessment for postpartumhemorrhage in patients with pernicious placenta praeviaCHEN Yingxian1,2,CHEN Xiapu2,YIN Jingjing3,XIAO Jianning2,LIN Daiying2,MA Shuhua3(1.Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;2.Department of Radiology,Shantou Central Hospital,Shantou515041,China;3.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China)Abstract Objective:To investigate the predictive value of magnetic resonance imaging assessment forpostpartum hemorrhage in patients with pernicious placenta praevia.Methods:62 patients with perniciousplacenta praevia from January 2018 to September 2022 in Shantou Central Hospital were selected for the study.The patients were divided into postpartum hemorrhage group(n=38)and non-postpartum hemorrhage group(n=24)according to whether they had postpartum hemorrhage or not.The patients clinical data and placental magneticresonance imaging signs were retrospectively analyzed,and relevant magnetic resonance imaging signs ofpostpartum hemorrhage(intra-placental T2low signal band,limited placental bulge,interrupted post-placental T2low signal band,myometrial thinning,heterogeneous blood vessels around the placental bed,placental ischemicnecrosis)were analyzed using stepwise discriminant analysis to establish the discriminant function,and thecross-validation method was used to verify the diagnostic efficacy of the discriminant function.Results:Thestepwise discriminant analysis method screened out 2 independent predictors of intra-placental T2low signal band(X1)and interrupted post-placental T2low signal band(X3).The discriminant function was established based onthese two factors,and the discriminant function for non-postpartum hemorrhage was Y1=-11.761+8.382X1+8.485X3;the discriminant function for postpartum hemorrhage was Y2=-24.417+11.992X1+12.707X3.The results ofthe cross-validation method showed that the discriminant function for the overall diagnostic agreement rate ofpostpartum hemorrhage was 83.9%.Conclusion:The discriminant function established by stepwise discriminant153陈颖娴，等磁共振成像评估对凶险性前置胎盘患者产后出血的预测价值第 3 期analysis based on magnetic resonance imaging signs of aggressive placenta praevia has good predictive accuracyfor postpartum hemorrhage.Key words pernicious placenta praevia;postpartum hemorrhage;magnetic resonance imaging；placentaimplantation凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是指患者在既往有剖宫产史的情况下，本次妊娠为前置胎盘，并且胎盘附着原子宫手术瘢痕处，其发生胎盘植入或产后出血的风险高。产后出血为阴道分娩后出血量500 mL或剖宫产术后24 h内出血量1 000 mL1。由于近年来剖宫产率的增加，PPP的发生率呈上升趋势2；而随着剖宫产次数的增加，PPP患者合并胎盘植入的风险明显上升。有研究表明，剖宫产次数3次的PPP患者合并胎盘植入的风险是剖宫产次数12次PPP孕妇的9.126倍3。胎盘植入容易引起产后出血，是导致剖宫产术中子宫切除甚至孕产妇死亡的常见原因4。本文通过对PPP患者的临床资料及胎盘磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征象进行回顾性分析，探讨MRI征象对PPP患者产后出血的预测价值。1资料与方法1.1一般资料选取2018年1月2022年9月在汕头市中心医院分娩的 62 例 PPP 患者为研究对象。纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）既往有剖宫产史；（3）孕周28周；（4）剖宫产术中确诊为PPP。排除标准：（1）临床及MRI影像资料不完整；（2）MRI图像质量不佳。根据 PPP 患者是否出现产后出血，将患者分为产后出血组（n=38）与非产后出血组（n=24）。本研究经汕头市中心医院伦理委员会审查批准批号：（2022）科研082号。1.2检查方法MRI 检查采用西门子 Avanto 1.5 T MR 扫描仪，6通道体部相控阵线圈。检查体位取仰卧位或侧卧位，平静呼吸。扫描范围从耻骨联合到宫底上方。扫描序列见表1。1.3图像分析由2位具有6年以上妇产科影像学诊断经验的放射科医师（在未告知病理及临床治疗情况下）对MRI图像进行分析，意见不同时经过协商取得一致。评估的胎盘MRI征象包括：（1）胎盘内T2低信号带；（2）子宫肌层变薄；（3）胎盘局限性隆起；（4）胎盘后T2低信号带中断；（5）胎盘局限性外生团块；（6）膀胱壁中断；（7）胎盘床及子宫周围异常增生血管；（7）胎盘缺血坏死（凹陷症）5。1.4统计学方法采用 SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以x s表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用逐步判别分析法对产后出血各相关 MRI 征象进行分析，建立判别函数。以剖宫产结局为因变量（Y）：非产后出血=1；产后出血=2。选取以下因素作为自变量（X），并对其中的分类变量赋值。X1：胎盘内T2低信号带（无=1，有=2）；X2：胎盘局限性隆起（无=1，有=2）；X3：胎盘后T2低信号带中断（无=1，有=2）；X4：子宫肌层变薄（无=1，有=2）；X5：胎盘床周围异生血管（无=1，有=2）；X6：胎盘缺血坏死（无=1，有=2）。建立判别扫描序列HasteHasteHastetrue FISPtrue FISP方位横断位矢状位冠状位矢状位冠状位FOV/mm380380380380380380400400340340TR/ms1 2001 2001 2003.773.03TE/ms11499991.891.24FA/1501501507676激励次数11112距离因子/%3010103010层厚/mm65555表1MRI扫描序列及参数FOV：视野；TR：重复时间；TE：回波时间；FA：反转角；Haste：半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列；true FISP：真稳态进动梯度回波序列。154汕头大学医学院学报第36卷函数后，采用交互验证法验证其诊断效果，一般认为正确判别率80%可判定为具有鉴别诊断价值。均为双侧检验，检验水准=0.05。2结果2.1基本资料产后出血组胎盘植入32例（84.2%），多于非产后出血组 6 例（15.8%），差异有统计学意义（2=19.10，P0.05，表2）。2.2两组患者MRI征象比较胎盘内T2低信号带、胎盘局限性隆起、胎盘后低信号带中断、子宫肌层变薄、胎盘床周围异生血管、胎盘缺血坏死的组间差异具有统计学意义（均P0.05，表3）。2.3逐步判别分析将差异有统计学意义的MRI特征采用逐步判别分析，甄别出 2 个与产后出血相关的 MRI 征象：胎盘内T2低信号带（X1），胎盘后T2低信号带中断（X3）。各因素的容忍度均0.1，不存在多重共线性现象，说明所建立的模型合理。采用Wilks Lambda 分析，2=49.753，P80%。项目年龄/岁1）孕周2）产次3）123既往剖宫产次数3）123人流次数3）012胎盘情况3）无植入有植入产后出血组（n=38）32.25.736（34，36）28（73.7）6（15.8）4（10.5）31（81.6）5（13.2）2（5.3）18（47.4）14（36.8）6（15.8）6（15.8）32（84.2）非产后出血组（n=24）32.23.536（35，37）18（75.0）5（20.8）1（4.2）21（87.5）3（12.5）0（0）11（45.8）9（37.5）4（16.7）17（70.8）7（29.2）t/Z/2值0.04-0.880.891.000.6219.10P值0.9090.3770.6790.8540.9920.001表2产后出血组与非产后出血组患者临床基本资料1）x s；2）M（P25，P75）；3）例（%）。1）Fisher确切概率法。表3产后出血组与非产后出血组MRI征象比较征象胎盘内T2低信号带无有胎盘局限性隆起无有胎盘后T2低信号带中断无有子宫肌层变薄无有胎盘局限性外生团块无有膀胱壁中断无有胎盘床周围异生血管无有胎盘缺血坏死无有产后出血组（n=38）335112733523628103533352414非产后出血组（n=24）168204177131123123110142222值23.9117.4026.6719.183.5410.126.24P值0.0010.0010.00180%，表明判别函数对非产后出血、产后出血均具有较好的预测诊断价值。综上所述，在MRI检查中出现胎盘内T2低信号带，胎盘后 T2低信号带中断的征象通常提示PPP患者发生产后出血的可能性高，基于MRI特征的逐步判别分析模型能较好预测PPP患者的剖宫产结局，并为产科医生术前准备及术中治疗方式的选择提供良好的指导，避免不良结局的发生。参考文献1谢幸,孔北华,段涛.妇产科学M.9版.北京:人民卫生出版社,2018:147-148.2KAMEL R,EISSA T,SHARAF M,et al.Position andintegrity of uterine scar are determined by degree ofcervicaldilatationattimeofCesareansectionJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2021,57(3):466-470.3李雪娇,陈惠丽,李丽红,等.凶险性前置胎盘孕妇合并胎盘植入的危险因素及其对妊娠结局的影响分析J.中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(3):108-111.4JAUNIAUX E,CHANTRAINE F,SILVER R M,et al.FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrumdisorders:epidemiologyJ.Int J Gynaecol Obstet,2018,140(3):265-273.5JHA P,PDER L,BOURGIOTI C,et al.Society ofAbdominal Radiology(SAR)and European Society 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