1、11江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期学术探讨从“利小便以实大便”谈二便关系钟阳红 皮鹰 饶克瑯(深圳市宝安中医院集团 广东深圳518100)摘要 伤寒论中针对泄泻治疗提出“利小便以实大便”的治疗大法。由此认为二便既可以相互影响,也可同时被其他因素影响,与水液分布及气机有密切关系,尤其是在肾脏疾病的诊治中具有重要指导意义。在辨明病机的基础上,可通过利小便或者通大便的方法调节水液分布、通畅气机,达到大便通、小便利的治疗目的。关键词利小便;通大便;二便关系中图分类号:R245 文献标志码:A二便在疾病诊治中具有非常重要的作用,清代石寿堂在医原中注有“二便最为
2、紧要,乃病之外见者也”,张景岳在景岳全书传忠录十问篇将二便列入十问歌“三问头身四问便”。伤寒论中对二便的生理病理关系进行了较为详细的论述,针对二便的异常明确提出“利小便以实大便”的治疗大法。笔者认为二便既可以相互影响,也可同时被其他因素影响,与水液代谢及分布有密切关系,尤其是在肾脏疾病的诊治中具有重要指导意义。利小便既可实大便,也可通大便;通大便既可缩小便,也可通小便。临床可通过利小便或者通大便的方法调节水液分布、通畅气机,达到大便通、小便利的治疗目的。1 利小便以实大便伤寒论第 159 条曰:“伤寒服汤药,下利不止复不止者,当利其小便。”利小便以实大便是治疗泄泻的治法之一,主要用于因误用下法
3、,贸然攻之,水液从大肠随大便而出。在伤寒论 中第6 条、第 28 条、第 59 条、第 98 条、第 107 条、第147 条、第 156 条、第 189 条、第 206 条等均有提及。也可因机体脾肾阳虚,脾失健运,肾主水不力,水液偏渗于大肠,出现泄泻,如第316 条“小便不利自下利”,治疗需兼顾温补脾肾之阳以利小便。但并非小便不利、大便利者均可利小便,如第307 条“小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之”,此时水液损伤,非水液偏渗大肠所致,当收敛固涩,不可利小便,应待水液恢复,小便自利。2 通大便以缩小便伤寒论中二便异常的主要在于水液分布异常,水液偏渗于大肠者,大便稀溏,小便少,利小便,
4、使水液从小便出,则大便实;小便数者,水液偏渗于膀胱,则大便秘结,故第 181 条“若发汗,若下,若利小便,此亡水液,胃中干燥不更衣,内实,大便难”,是否能通大便需参考第 251 条“须小便利,屎定硬,乃可攻之”。在治疗尿频病及尿崩症时可辨证使用此法,同时也提示大便秘结者,需有小便利,才可用下法通大便1。小便不利者不可予攻下,如第 168 条“七八日不解,热结在里大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”,此为因热伤水液于内,水液损伤严重,当先恢复水液。因此,利小便以实大便或者通大便以缩小便,其机理在于水液或偏渗于膀胱从小便出,或偏渗于大肠随大便出,水液尚未严重受损,治法均为调节水液分
5、布达到二便正常的目的。对于水液损伤严重者则不可通大便或利小便,否则会造成“亡水液”,加重病情。3 利小便以通大便内经 曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水液上输于肺、下输于膀胱,散布于周身,流注于五脏经络。水液分布异常,既可以偏渗于二便,也可出现留于三焦,同时出现小便不利及不大便。此时大便异常为“不更衣”,非“内实”或者“大便难”,临床常见于肾病综合征的患者。其病机为水液壅滞于三焦,聚而为湿,阻碍三焦气机,肠道传导失司,故二便不利。此时非水液偏渗于膀胱而大便硬结,不可攻下,因水湿在三焦,三焦为水液运行的通道,水湿之运依赖气化之行,
6、三焦疏利则水湿有去路,三焦不利则水湿运行不畅,基金项目:饶克瑯广东省名中医传承工作室建设项目(粤中医办函20201 号)。通信作者:皮鹰,副主任中医师。E-mail:。12JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨水液运行障碍则气机不利,气滞与湿停相互加重。故此时需利小便,兼以疏利三焦,小便得利,水湿得除,则气机通畅。朱丹溪在 平治荟萃 中云:“治湿不利小便,非其治也”。可以小柴胡汤为基础方加减疏利三焦、调畅气机,兼以五苓散及五皮饮加减利湿。小柴胡汤具有升达少阳之气、开郁调气而利升降出入之枢,枢转气活,则四方、五经得以通达,可使小便利
7、后大便通2。4 通大便以利小便对于小便不利与大便不通同时存在的情况,有时也需要通大便以利小便。在临床中,常可见各种原因引起大便不通而后出现小便不利的患者,如肠梗阻引起急性肾损伤,与中医“走哺”相似。汪必台医阶办证认为“走哺”系“由下不通,浊气上冲而饮食不入所致”,此时为水液聚集于中焦脾胃不得下,小肠分清泌浊的功能失常,水液不化,不行于下焦,肾主水无来源,则小便不利。此时可通大便,腑气得通,水液得下,小肠可分清泌浊,则肾主水恢复,小便得利。5 典型案例5.1 肾病综合征患者刘某,女,62 岁,因“反复双下肢浮肿 3年余,加重 1 月余”入院。1 个月前在某三甲医院住院诊治,查血肌酐 316mol
8、/L,白蛋白 22.4g/L,24h 尿蛋白 8.641g,诊断为“2 型糖尿病肾病,肾病综合征,慢性肾脏病 5 期”,予胰岛素控制血糖、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀钙片调脂、每日输白蛋白 20g 等治疗 1 周,水肿稍减轻,停白蛋白后水肿再次加重。大便 57 日 1 次,质软,量少,小便量每日 800mL 左右,患者拒绝透析治疗,出院观察1 周,逐渐全身水肿,故到我院诊治。症见:双下肢重度浮肿,腹部稍膨隆,卧床,神疲乏力,纳呆,寐不佳,无胸闷气促,无发热咳嗽,大便 5 日未解,小便量减少,每日约 700mL,查血肌酐 342mol/L,白蛋白 26.4g/L,诊断为“2 型糖尿病肾病,慢性肾脏
9、病 5 期”。患者控制血糖、抗凝调脂等方案同前,予白蛋白每日 20g 静脉点滴,小便量稍有增加,约每日 10001500mL,2 天后小便每日约 600800mL,血肌酐 360.1mol/L,白蛋白 25.6g/L。患者拒绝服用中药,予乳果糖口服大便不通,并出现恶心欲吐,拒绝服用,予开塞露塞肛 3 次共 120mL 无效。患者同意使用中药颗粒剂,予生大黄 10g、厚朴 10g、枳壳 10g,分每日 2 次冲服,解少量水样便,约 30mL,并出现腹胀不适,恶心欲吐,水肿增加,尿量减少。次日查房观其舌脉,舌质淡胖、苔水滑,脉弱,改用温阳化气利水法,药物组成为茯苓皮 15g、白术10g、炙桂枝 1
10、0g、泽兰 10g、猪苓 20g、桑白皮10g、大腹皮 15g、柴胡 15g、生姜皮 10g,每日 2 剂。当晚小便增多,凌晨解大便约 500mL,基本成形,精神明显好转,尿量每日约 1400mL,每日输白蛋白 10g,中药继用 7d,每日均有大便 1 次,复查血肌酐 327.1mol/L,白蛋白 24.2g/L,上肢轻微水肿,较前明显减轻,下肢中度浮肿,水肿稍有减轻,可自行下床活动,要求出院门诊治疗。出院带中药在上方基础上加白芍10g。1周后门诊复诊病情稳定,水肿及体重未见增加。按:患者出现大便难,但当时无腹胀满疼痛,无舌苔干燥、口渴等燥屎内结表现,使用小承气汤后勉强解少量水样便后反而出现腹
11、胀,小便减少,故非燥屎内结。根据患者水肿小便不利,考虑为水湿停滞三焦,三焦气化不利,故治疗以利小便并疏利三焦,大便得以通畅。运用“利小便以通大便”治法,在临床应用中应明确其大便不通非肠道有热,蒸腾水汽,水液不能下达肠道,渗于膀胱,从小便而出,燥屎内结所致,而是水液停于三焦,阻碍气机,膀胱气化不利而小便不利,大肠气机不利而大便难,多伴有阳气不足,此时如以大黄等清热通腑之剂,必伤阳气;火麻仁等润肠通腑之剂又助水饮阴邪,当细辨其证,方可取效。5.2 急性肾功能衰竭患者周某,男,64 岁,因“上腹胀痛伴少尿 2d”于 2019 年 11 月 4 日 12 时入院。症见上腹胀痛,小便量少,具体量不详,恶
12、心呕吐,呕吐物为少量胃内容物,食不能进。平素大便 23 日 1 次,偶有腹胀,入院当天未解小便,偶有矢气,矢气后腹痛稍减轻,舌质偏红,苔黄厚腻,脉实。大便5日未解,近 2 天小便量减少,约每日 400mL。有慢性肾脏病 3 期病史,1 个月前血肌酐 151.4mol/L,体温36.5,血压 140/80mmHg,腹部稍膨隆,全腹部均有轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音 12 次/min,下肢无浮肿,腹部平片提示肠梗阻?糖肾功能六项示尿素氮 31.8mmol/L,血肌酐 320.8mol/L,尿蛋白(+)。西医诊断:(1)急性肾损伤;(2)不完全性肠梗阻;(3)慢性肾脏病3期。给予禁食等对症治疗。中医辨
13、证属阳明腑实证,给予中药汤剂通腑泻浊。大承气汤加减:生大黄 8g后下,枳实 10g,厚朴 10g,芒硝 3g冲服,火麻仁 10g,麦冬 15g。中药常规煎服,每剂煎取 200mL,每 1h 服用 100mL,服用 2 剂后解出硬便,改为每 3h 服用 100mL,3 剂后解出稀便停服中药。当日共解大便4次,量多,(下转第15页)15江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期学术探讨之阴阳,阴阳相济,则水充痰自化,火足痰自宁,故曰:不治痰而痰不自生矣。五脏皆可致痰,但痰之所生与肺、脾、肾三脏关系最为密切,吴氏在不居集中谈到:“虚损之痰,总不离肺脾肾三经之不足也。”
14、究其缘由,盖三脏分别有主水之生成、散布、运化之功能。证治汇补痰证说到:“肺为贮痰之器。”与此同时还有“脾为生痰之源”“肾为生痰之本”之说。三脏致痰各有其治法,但痰之为病,常为三脏相兼而致较为多见。吴澄把痰的形成缘由更多侧重在脾,脾胃虚损导致水谷精微的生成、运化失常,上不能濡养肺脏,痰饮反而干肺,下不能助肾气以行水,水液停滞,进而生痰。饮停中焦,游走周身,无所不至,散布各处,有损五脏。上升于肺,症可见急喘咳嗽,迷于心,症见怔忡恍惚,走于肝则眩晕不堪,关于肾则不咯而多痰。就三脏与痰之关系而言,吴氏认为外感之痰本在肺末在脾,与肾绝不相干。而对于虚损之痰,其本在肾,其次在脾,又无关于肺。但肾脾虚损日久
15、,津液停滞凝聚,积贮为痰,金不生水,子病及母,金体日枯而发外感之痰,揭露了虚损日久也可致外感之痰的机理。故吴氏提出治肾脾虚损所致之痰宜崇土壮水,而无反顾之忧,生脉散和六味主之,肺脾虚损致痰,治宜用培土生金之法,临证可予以生脉散合异功散进行治疗。如此理脾、保肺、滋阴三法,共奏平调阴阳、平和脏腑之功,如此则痰自去。4 小结吴澄为清代著名新安医家,其治疗虚损病的学术思想很大程度上受到易经 内经以及先贤的影响。但其在总结的基础上,古而不泥,勇于创新,提出自己的见解,做到了真正的“不居”。其所撰的不居集是一部继承中不断创新,总结中又有发展,有理有法、有方有案,理法方药较为完备,临床经验颇有价值的医学专著
16、。痰是一种病理产物,为现代临床常见病、好发病,同时也是一种致病因素,其病因病机复杂,变证繁多。吴氏所提出的治痰三法,主要从脏腑辨证入手,有着很好的干预治疗作用。其突破了丹溪与景岳对痰饮的认识,在杂痰之外明确提出虚损之痰的概念且专论虚损之痰,在丹溪重视脾景岳培补脾肾的基础上,指出同样不可忽视对肺的治疗,强调肺、脾、肾三脏在痰成过程中的重要性,弥补了二位先贤认识上的不足,补充完善了痰证的治疗大法。同时考虑到了疾病的转归与预后,不局限于某一脏腑,主张根据临床症状进行脏腑同治,用药灵活,选方精妙,真正做到了整体观念,辨证论治,为现代中医临床治疗痰证提供了新的方法及思路,值得当代医家借鉴。参考文献1张秀
17、芳,李净.论吴澄不居集之学术贡献 J.西部中医药,2011,24(11):5-7.2肖培胜,张玉才.吴澄学术观点初探 J.安徽中医临床杂志,2001,13(6):476-477.3吴澄.不居集 M.达美君,等校注.北京:中国中医药出版社,2002.4施学丽,范丽丽,邓家刚.试论五脏皆能生湿之机理 J.江苏中医药,2019,51(2):5-7.(收稿日期:2022-02-12)编辑:李丛食欲增加,予少量进食稀粥,当晚解小便 500mL,次日改方,去芒硝,大黄减为 5g,仍后下,每日 1 剂。自入院后 24h 尿量约 1700mL,精神明显好转,入院第 3 天复查血肌酐 177.4mol/L,进食
18、无异常,无腹痛发作,大便每日 2 行,质偏稀,量一般。第 4 天复查尿素氮 8.9mmol/L,血肌酐 160.5mol/L,每日小便量 1200mL 左右,予带药出院。中药在原方基础上大黄不后下,10 天后复诊复查肾功能尿素氮 9.1mmol/L,血肌酐 164.1mol/L。按:患者平素大便秘结,为津亏肠燥表现,未及时处理,大肠不传导,导致腑气不通,浊邪内蕴,水谷不化,小肠不能分清泌浊,无水液渗于膀胱,则小便不利。以大承气汤通腑泄浊,兼以麻子仁丸润肠,增水行舟之意,腑气通则脾胃运化水谷及水湿功能恢复,小肠、肾及膀胱各司其职,小便得利。参考文献1王兆荣.伤寒论大便与小便相互关系理论探讨 J.四川中医,2011,29(7):46-47.2皮鹰,宋环平,彭小宝,等.章念伟治疗慢性肾小球肾炎经验 J.江苏中医药,2009,41(1):21-22.(收稿日期:2022-03-04)编辑:李丛(上接第 12 页)