从“利小便以实大便”谈二便关系.pdf

11江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期学术探讨从“利小便以实大便”谈二便关系钟阳红 皮鹰 饶克瑯（深圳市宝安中医院集团 广东深圳518100）摘要 伤寒论中针对泄泻治疗提出“利小便以实大便”的治疗大法。由此认为二便既可以相互影响，也可同时被其他因素影响，与水液分布及气机有密切关系，尤其是在肾脏疾病的诊治中具有重要指导意义。在辨明病机的基础上，可通过利小便或者通大便的方法调节水液分布、通畅气机，达到大便通、小便利的治疗目的。关键词利小便；通大便；二便关系中图分类号：R245 文献标志码：A二便在疾病诊治中具有非常重要的作用，清代石寿堂在医原中注有“二便最为紧要，乃病之外见者也”，张景岳在景岳全书传忠录十问篇将二便列入十问歌“三问头身四问便”。伤寒论中对二便的生理病理关系进行了较为详细的论述，针对二便的异常明确提出“利小便以实大便”的治疗大法。笔者认为二便既可以相互影响，也可同时被其他因素影响，与水液代谢及分布有密切关系，尤其是在肾脏疾病的诊治中具有重要指导意义。利小便既可实大便，也可通大便；通大便既可缩小便，也可通小便。临床可通过利小便或者通大便的方法调节水液分布、通畅气机，达到大便通、小便利的治疗目的。1 利小便以实大便伤寒论第 159 条曰：“伤寒服汤药，下利不止复不止者，当利其小便。”利小便以实大便是治疗泄泻的治法之一，主要用于因误用下法，贸然攻之，水液从大肠随大便而出。在伤寒论 中第6 条、第 28 条、第 59 条、第 98 条、第 107 条、第147 条、第 156 条、第 189 条、第 206 条等均有提及。也可因机体脾肾阳虚，脾失健运，肾主水不力，水液偏渗于大肠，出现泄泻，如第316 条“小便不利自下利”，治疗需兼顾温补脾肾之阳以利小便。但并非小便不利、大便利者均可利小便，如第307 条“小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，此时水液损伤，非水液偏渗大肠所致，当收敛固涩，不可利小便，应待水液恢复，小便自利。2 通大便以缩小便伤寒论中二便异常的主要在于水液分布异常，水液偏渗于大肠者，大便稀溏，小便少，利小便，使水液从小便出，则大便实；小便数者，水液偏渗于膀胱，则大便秘结，故第 181 条“若发汗，若下，若利小便，此亡水液，胃中干燥不更衣，内实，大便难”，是否能通大便需参考第 251 条“须小便利，屎定硬，乃可攻之”。在治疗尿频病及尿崩症时可辨证使用此法，同时也提示大便秘结者，需有小便利，才可用下法通大便1。小便不利者不可予攻下，如第 168 条“七八日不解，热结在里大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”，此为因热伤水液于内，水液损伤严重，当先恢复水液。因此，利小便以实大便或者通大便以缩小便，其机理在于水液或偏渗于膀胱从小便出，或偏渗于大肠随大便出，水液尚未严重受损，治法均为调节水液分布达到二便正常的目的。对于水液损伤严重者则不可通大便或利小便，否则会造成“亡水液”，加重病情。3 利小便以通大便内经 曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液上输于肺、下输于膀胱，散布于周身，流注于五脏经络。水液分布异常，既可以偏渗于二便，也可出现留于三焦，同时出现小便不利及不大便。此时大便异常为“不更衣”，非“内实”或者“大便难”，临床常见于肾病综合征的患者。其病机为水液壅滞于三焦，聚而为湿，阻碍三焦气机，肠道传导失司，故二便不利。此时非水液偏渗于膀胱而大便硬结，不可攻下，因水湿在三焦，三焦为水液运行的通道，水湿之运依赖气化之行，三焦疏利则水湿有去路，三焦不利则水湿运行不畅，基金项目：饶克瑯广东省名中医传承工作室建设项目（粤中医办函20201 号）。通信作者：皮鹰，副主任中医师。E-mail:。12JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨水液运行障碍则气机不利，气滞与湿停相互加重。故此时需利小便，兼以疏利三焦，小便得利，水湿得除，则气机通畅。朱丹溪在 平治荟萃 中云：“治湿不利小便，非其治也”。可以小柴胡汤为基础方加减疏利三焦、调畅气机，兼以五苓散及五皮饮加减利湿。小柴胡汤具有升达少阳之气、开郁调气而利升降出入之枢，枢转气活，则四方、五经得以通达，可使小便利后大便通2。4 通大便以利小便对于小便不利与大便不通同时存在的情况，有时也需要通大便以利小便。在临床中，常可见各种原因引起大便不通而后出现小便不利的患者，如肠梗阻引起急性肾损伤，与中医“走哺”相似。汪必台医阶办证认为“走哺”系“由下不通，浊气上冲而饮食不入所致”，此时为水液聚集于中焦脾胃不得下，小肠分清泌浊的功能失常，水液不化，不行于下焦，肾主水无来源，则小便不利。此时可通大便，腑气得通，水液得下，小肠可分清泌浊，则肾主水恢复，小便得利。5 典型案例5.1 肾病综合征患者刘某，女，62 岁，因“反复双下肢浮肿 3年余，加重 1 月余”入院。1 个月前在某三甲医院住院诊治，查血肌酐 316mol/L，白蛋白 22.4g/L，24h 尿蛋白 8.641g，诊断为“2 型糖尿病肾病，肾病综合征，慢性肾脏病 5 期”，予胰岛素控制血糖、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀钙片调脂、每日输白蛋白 20g 等治疗 1 周，水肿稍减轻，停白蛋白后水肿再次加重。大便 57 日 1 次，质软，量少，小便量每日 800mL 左右，患者拒绝透析治疗，出院观察1 周，逐渐全身水肿，故到我院诊治。症见：双下肢重度浮肿，腹部稍膨隆，卧床，神疲乏力，纳呆，寐不佳，无胸闷气促，无发热咳嗽，大便 5 日未解，小便量减少，每日约 700mL，查血肌酐 342mol/L，白蛋白 26.4g/L，诊断为“2 型糖尿病肾病，慢性肾脏病 5 期”。患者控制血糖、抗凝调脂等方案同前，予白蛋白每日 20g 静脉点滴，小便量稍有增加，约每日 10001500mL，2 天后小便每日约 600800mL，血肌酐 360.1mol/L，白蛋白 25.6g/L。患者拒绝服用中药，予乳果糖口服大便不通，并出现恶心欲吐，拒绝服用，予开塞露塞肛 3 次共 120mL 无效。患者同意使用中药颗粒剂，予生大黄 10g、厚朴 10g、枳壳 10g，分每日 2 次冲服，解少量水样便，约 30mL，并出现腹胀不适，恶心欲吐，水肿增加，尿量减少。次日查房观其舌脉，舌质淡胖、苔水滑，脉弱，改用温阳化气利水法，药物组成为茯苓皮 15g、白术10g、炙桂枝 10g、泽兰 10g、猪苓 20g、桑白皮10g、大腹皮 15g、柴胡 15g、生姜皮 10g，每日 2 剂。当晚小便增多，凌晨解大便约 500mL，基本成形，精神明显好转，尿量每日约 1400mL，每日输白蛋白 10g，中药继用 7d，每日均有大便 1 次，复查血肌酐 327.1mol/L，白蛋白 24.2g/L，上肢轻微水肿，较前明显减轻，下肢中度浮肿，水肿稍有减轻，可自行下床活动，要求出院门诊治疗。出院带中药在上方基础上加白芍10g。1周后门诊复诊病情稳定，水肿及体重未见增加。按：患者出现大便难，但当时无腹胀满疼痛，无舌苔干燥、口渴等燥屎内结表现，使用小承气汤后勉强解少量水样便后反而出现腹胀，小便减少，故非燥屎内结。根据患者水肿小便不利，考虑为水湿停滞三焦，三焦气化不利，故治疗以利小便并疏利三焦，大便得以通畅。运用“利小便以通大便”治法，在临床应用中应明确其大便不通非肠道有热，蒸腾水汽，水液不能下达肠道，渗于膀胱，从小便而出，燥屎内结所致，而是水液停于三焦，阻碍气机，膀胱气化不利而小便不利，大肠气机不利而大便难，多伴有阳气不足，此时如以大黄等清热通腑之剂，必伤阳气；火麻仁等润肠通腑之剂又助水饮阴邪，当细辨其证，方可取效。5.2 急性肾功能衰竭患者周某，男，64 岁，因“上腹胀痛伴少尿 2d”于 2019 年 11 月 4 日 12 时入院。症见上腹胀痛，小便量少，具体量不详，恶心呕吐，呕吐物为少量胃内容物，食不能进。平素大便 23 日 1 次，偶有腹胀，入院当天未解小便，偶有矢气，矢气后腹痛稍减轻，舌质偏红，苔黄厚腻，脉实。大便5日未解，近 2 天小便量减少，约每日 400mL。有慢性肾脏病 3 期病史，1 个月前血肌酐 151.4mol/L，体温36.5，血压 140/80mmHg，腹部稍膨隆，全腹部均有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音 12 次/min，下肢无浮肿，腹部平片提示肠梗阻？糖肾功能六项示尿素氮 31.8mmol/L，血肌酐 320.8mol/L，尿蛋白（+）。西医诊断：（1）急性肾损伤；（2）不完全性肠梗阻；（3）慢性肾脏病3期。给予禁食等对症治疗。中医辨证属阳明腑实证，给予中药汤剂通腑泻浊。大承气汤加减:生大黄 8g后下，枳实 10g，厚朴 10g，芒硝 3g冲服，火麻仁 10g，麦冬 15g。中药常规煎服，每剂煎取 200mL，每 1h 服用 100mL，服用 2 剂后解出硬便，改为每 3h 服用 100mL，3 剂后解出稀便停服中药。当日共解大便4次，量多，（下转第15页）15江西中医药 2023 年 10 月第 10 期总第 54 卷第 490 期学术探讨之阴阳，阴阳相济，则水充痰自化，火足痰自宁，故曰：不治痰而痰不自生矣。五脏皆可致痰，但痰之所生与肺、脾、肾三脏关系最为密切，吴氏在不居集中谈到：“虚损之痰，总不离肺脾肾三经之不足也。”究其缘由，盖三脏分别有主水之生成、散布、运化之功能。证治汇补痰证说到：“肺为贮痰之器。”与此同时还有“脾为生痰之源”“肾为生痰之本”之说。三脏致痰各有其治法，但痰之为病，常为三脏相兼而致较为多见。吴澄把痰的形成缘由更多侧重在脾，脾胃虚损导致水谷精微的生成、运化失常，上不能濡养肺脏，痰饮反而干肺，下不能助肾气以行水，水液停滞，进而生痰。饮停中焦，游走周身，无所不至，散布各处，有损五脏。上升于肺，症可见急喘咳嗽，迷于心，症见怔忡恍惚，走于肝则眩晕不堪，关于肾则不咯而多痰。就三脏与痰之关系而言，吴氏认为外感之痰本在肺末在脾，与肾绝不相干。而对于虚损之痰，其本在肾，其次在脾，又无关于肺。但肾脾虚损日久，津液停滞凝聚，积贮为痰，金不生水，子病及母，金体日枯而发外感之痰，揭露了虚损日久也可致外感之痰的机理。故吴氏提出治肾脾虚损所致之痰宜崇土壮水，而无反顾之忧，生脉散和六味主之，肺脾虚损致痰，治宜用培土生金之法，临证可予以生脉散合异功散进行治疗。如此理脾、保肺、滋阴三法，共奏平调阴阳、平和脏腑之功，如此则痰自去。4 小结吴澄为清代著名新安医家，其治疗虚损病的学术思想很大程度上受到易经 内经以及先贤的影响。但其在总结的基础上，古而不泥，勇于创新，提出自己的见解，做到了真正的“不居”。其所撰的不居集是一部继承中不断创新，总结中又有发展，有理有法、有方有案，理法方药较为完备，临床经验颇有价值的医学专著。痰是一种病理产物，为现代临床常见病、好发病，同时也是一种致病因素，其病因病机复杂，变证繁多。吴氏所提出的治痰三法，主要从脏腑辨证入手，有着很好的干预治疗作用。其突破了丹溪与景岳对痰饮的认识，在杂痰之外明确提出虚损之痰的概念且专论虚损之痰，在丹溪重视脾景岳培补脾肾的基础上，指出同样不可忽视对肺的治疗，强调肺、脾、肾三脏在痰成过程中的重要性，弥补了二位先贤认识上的不足，补充完善了痰证的治疗大法。同时考虑到了疾病的转归与预后，不局限于某一脏腑，主张根据临床症状进行脏腑同治，用药灵活，选方精妙，真正做到了整体观念，辨证论治，为现代中医临床治疗痰证提供了新的方法及思路，值得当代医家借鉴。参考文献1张秀芳,李净.论吴澄不居集之学术贡献 J.西部中医药,2011,24(11):5-7.2肖培胜,张玉才.吴澄学术观点初探 J.安徽中医临床杂志,2001,13(6):476-477.3吴澄.不居集 M.达美君,等校注.北京:中国中医药出版社,2002.4施学丽,范丽丽,邓家刚.试论五脏皆能生湿之机理 J.江苏中医药,2019,51(2):5-7.（收稿日期：2022-02-12）编辑：李丛食欲增加，予少量进食稀粥，当晚解小便 500mL，次日改方，去芒硝，大黄减为 5g，仍后下，每日 1 剂。自入院后 24h 尿量约 1700mL，精神明显好转，入院第 3 天复查血肌酐 177.4mol/L，进食无异常，无腹痛发作，大便每日 2 行，质偏稀，量一般。第 4 天复查尿素氮 8.9mmol/L，血肌酐 160.5mol/L，每日小便量 1200mL 左右，予带药出院。中药在原方基础上大黄不后下，10 天后复诊复查肾功能尿素氮 9.1mmol/L，血肌酐 164.1mol/L。按：患者平素大便秘结，为津亏肠燥表现，未及时处理，大肠不传导，导致腑气不通，浊邪内蕴，水谷不化，小肠不能分清泌浊，无水液渗于膀胱，则小便不利。以大承气汤通腑泄浊，兼以麻子仁丸润肠，增水行舟之意，腑气通则脾胃运化水谷及水湿功能恢复，小肠、肾及膀胱各司其职，小便得利。参考文献1王兆荣.伤寒论大便与小便相互关系理论探讨 J.四川中医，2011,29(7):46-47.2皮鹰，宋环平，彭小宝，等.章念伟治疗慢性肾小球肾炎经验 J.江苏中医药,2009,41(1):21-22.（收稿日期：2022-03-04）编辑：李丛（上接第 12 页）