小学生心理健康基本档案表.doc

小学生心理健康基本档案表
时间： 2013-06-05
来源：

· 小学生心理健康基本档案表
· 发布时间:2011-06-27
小学生心理健康基本档案表

姓名:        性别:        出生:     年    月   日       民族:          籍贯:
班级:　　　          　   电话:                      班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是    否       同胞人数：      其中：兄    弟    姐    妹  
家庭
情况
父亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：
母亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家   □其它亲友家   □住校 
其它:
环境: □独用房间   □共用房间   □宽敞   □拥挤    □安静   □嘈杂 
其它:
每天睡眠    小时；   主要休闲活动:                 课外学习(补习):
学习成绩:               

其
它
说
明