学生危机事故汇报表.doc

学生危机事故汇报表
学生
信息
姓名
无
性别
无
年龄
无
学院
数学院
专业
信计
年级
10
心理普查情况
正常
有无心理咨询
无
家庭
信息
居住地
城市□ 农村□
经济状况
富裕□ 一般□ 贫困□ 特困□
家庭结构
双亲家庭□ 单亲家庭□
重组家庭□ 离婚家庭□ 孤儿□
亲子关系
正常□ 不好□
父母关系
好□ 不好□ 其它□
是否危机干预

干预
措施

直接诱发危机
的事件

个案危机爆发
前的心理状态

个案详细的心理危机表现及事故经过（可另附材料）

领导
意见