药历书写(药物治疗日志).docx

教学药历格式

建立日期： 年 月 日 建立人：
姓名
王某某
性别
男
出生日期
年 月 日
住院号
246810
住院时间 2010 年 8 月 5 日
出院时间 2010 年 8 月 30 日
籍贯 天津
民族 汉族
工作单位xxxxxxxxxx
家庭电话
手机号
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
身高(cm)
165
体重(kg)
50
体重指数
18.37
血型

血压mmHg
160/80
体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟20年，平均5—6根/天。已戒烟20年，无嗜酒。

主诉： 突发意识不清，右侧肢体无力2天
现病史： 患者于2天前日常活动中无明显诱因在家出现意识不清，呼之可睁眼，右侧肢体明显无力，不能言语，伴呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物。未见咖啡样物质。急送当地医院查头颅CT：左侧基底节及放射冠区可见急性出血灶。明确诊断为“脑出血”。给予20%甘露醇、甘油果糖脱水、降颅压、依替米星抗炎、醒脑静开窍醒脑等治疗，病情仍进行性加重，强刺激可勉强睁眼，右侧肢体无任何活动。为进一步治疗收入院。
此次发病前无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻，发病以来精神差，不能经口进水，小便失禁，未大便。

既往病史：50年前“肺结核”史，后治愈；14年前，“脑梗死”史，遗留轻微言语笨拙，左侧肢体力弱；5年前患“脑出血”遗留左侧肢体活动明显力弱，但日常生活可勉强自理，可行走约40—50米；“高血压”病史5年，未正规服药治疗。
传染病史：50年前 “肺结核”病史。否认肝炎、伤寒、非典型肺炎等传染病史。

既往用药史：2天前，因确诊脑出血，给予20%甘露醇、甘油果糖脱水、降颅压、依替米星抗炎、醒脑静开窍醒脑等治疗无效。

家族史：父母早逝，死因不详。否认家族遗传病史

伴发疾病与用药情况：高血压病史5年，未正规服药治疗
过敏史：青霉素、头孢吡肟过敏、亚胺培南过敏

药物不良反应及处置史：无

入院诊断：1、脑出血（左侧基底节）；
2、高血压病3级，极高危；
3、肺部感染；
出院诊断：

初始治疗方案分析：

初始药物治疗方案监护计划：

药 物 治 疗 日 志
2010.08.05（入院第一天）
T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg， R：24次/min，SPO2100%
双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。心脏听诊律齐，未及病理性杂音。神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。双侧病理征（+）。给予？治疗。
给予硫酸依替米星200 ml+0．9%NS100 ml qd vigtt抗感染、甘油果糖250 ml q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：
1、 患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：
由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、 患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，醒脑静注射液是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的意识障碍以及高热等具有显著疗效。用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；静脉滴注： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：
A. 应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B. 应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、 由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢静脉滴注，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：
应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、 由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、 患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）
T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2100%
主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。神经科查体：昏睡，双侧瞳孔等大同圆，d 2.5mm，对光反射灵敏。右侧中枢性面瘫，左侧肢体上肢肌力Ⅲ级，无端Ⅱ级。右侧肢体肌力0级。双侧巴氏征（+）。结合头MRI，定位于左侧基底节。定性：脑出血。
医嘱调整：
药物治疗加用：厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg po qd； 头孢他啶 2g+0．9%NS100 ml q8h vigtt；将盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid 改为q4h vigtt。
实验室检查：
胸片：双侧胸廓大致对称，肺纹理重，左上肺可见斑状高密度影。印象：左上肺陈旧病变。
下肢血管超声：双下肢深静脉未见明显异常。
心电图：窦性心律，ST—T改变，不正常心电图。
痰培养：草绿色链球菌、卡他尔球菌。
凝血四项：正常。
尿常规：正常。
尿潜血：（—）
糖化血红蛋白：5.4%（4—6）
血清同型半胱氨酸：18.30ummol/L（0—20）
用药分析及药学监护：
1、 患者本身有5年高血压史，未规律药物治疗，故需加用降压药物治疗，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗。
厄贝沙坦氢氯噻嗪片，用于治疗原发性高血压。该固定剂量复方用于治疗单方厄贝沙坦或氢氯噻嗪不能有效控制血压的患者。用法每日1次，空腹或进餐时口服使用。
药学监护：
由于患者为老年人，故需注意患者的肝肾功能的变化，同时，氢氯噻嗪为磺胺衍生物，故需注意患者是否存在过敏反应。
2、 此次医嘱调整中根据痰培养结果（草绿色链球菌、卡他尔球菌）将依替米星改用头孢他啶以进行抗感染治疗，但是患者曾经有青霉素及头孢吡肟过敏史，建议此处不改用抗菌药物或改用其他患者无过敏史的抗菌药物。
药学监护：
患者曾有头孢吡肟过敏史，应禁用头孢他啶。在使用期间应密切注意可能的过敏反应。
3、 实验室检查发现心电图ST-T段改变，可能有心肌缺血现象，故盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid 改为q4h vigtt，以加强祛痰作用，保持患者呼吸通畅，防止缺氧。
药学监护：
应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。

2010.08.07-08（入院第三、四天）
T：38.7-39.5℃，HR：124次/min，BP：150/85mmHg， R：26次/min，SPO2 95%
患者昏迷，呼之不应，压眶及角膜刺激无反应，无恶心呕吐，无四肢抽搐。四肢腱反射，双侧病理反射可引出。给予密切观察，必要复查头颅MRI，调整药物治疗。给予翻身拍背，吸痰，物理降温。
药学监护：检查核对药物治疗方案，密切观察并判断患者昏迷以及病情加重是否由于用药不当引起。

2010.08.09（入院第五天）
T：39.2℃，HR：80-110次/min，BP：140/90mmHg， R：26次/min，SPO2 94%
患者今日体温明显偏高，痰多，为黄白痰。心电监测：窦律。查体：双肺听诊呼吸音粗，可及痰鸣音。心脏听诊律齐，无杂音。双下肢及骶尾部不肿。
今查血痰培养及药敏，请药剂科会诊，
用药方案调整：
抗生素换为：莫西沙星+依替米星。药物治疗：白水 每次200 ml q6h换为 每次200 ml q4h 鼻饲；将20%甘露醇125 ml q4h改为 q6h vigtt；将盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml q4h vigtt 换为 盐酸氨溴索30mg 入小壶 q8h；呋噻米10mg 入小壶 qd改为 呋噻米20mg 入小壶 q6d；将醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt 换为 醒脑静40 ml+ 5% GS 500 ml qd vigtt 。 停头孢他啶，加用盐酸莫西沙星氯化钠 400 mg qd vigtt。皮试：青霉素、头孢吡肟过敏、亚胺培南过敏。
实验室检查：
痰培养：草绿色链球菌、卡他尔球菌。
用药分析及药学监护：
1、 根据患者过敏史以及药敏试验，应停用头孢他啶，将患者抗生素换为莫西沙星+依替米星进行抗感染治疗。
莫西沙星，为第四代喹诺酮类广谱抗菌药，是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药。莫西沙星在体外显示出对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。 抗菌机制为干扰Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶。拓扑异构酶是控制DNA拓扑和DNA复制、修复和转录中的关键酶。莫西沙星在体内活性高。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：
由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、白水 每次200 ml q6h换为 每次200 ml q4h 鼻饲，鼻饲，即鼻饲法，就是把胃管通过鼻腔送到患者胃中，通过胃管往患者胃中打食物，通常用于昏迷或者不能自已进食的患者。而患者今日依旧昏迷，且体温依旧明显偏高，给予鼻饲白水可为患者提供适量的水分，并具有降温的效果。
3、将醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt 换为 醒脑静40 ml+ 5% GS 500 ml qd vigtt 。由于此次药物调整中将盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml q4h vigtt 换为 盐酸氨溴索30mg 入小壶 q8h，而应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、停头孢他啶，加用盐酸莫西沙星氯化钠 400 mg qd vigtt。此次对患者进行皮试，皮试结果为青霉素、头孢吡肟过敏、亚胺培南过敏，故而患者不宜使用头孢他啶，改为患者无过敏史的四代喹诺酮类药物莫西沙星。

2010.08.10（入院第六天）
T：38.7℃，HR：100-106次/min，BP：110/70mmHg， R：36次/min，SPO2 94%
患者今日体温有所下降，痰多，较易吸出。心电监测：窦律。患者血生化回报：Cr115ummol/L，BUN 9.15mmol/L，考虑为肾前性肾功能不全，加大补液量。血Na156 mmol/L。考虑与出入量相关。停相关盐水并改为用5%葡萄糖配配制。加大呋噻米剂量排钠，补充液量，属服用纯净水，今日复查血Na153 mmol/L。加强患者血压监测。药物治疗：停厄贝沙坦氢氯噻嗪片；将呋噻米20mg 入小壶 q6d 改为 呋噻米20mg 入小壶 bid。加用：5%GS 500 ml+ Kcl 1.5g+胰岛素4U vigtt。
实验室检查：
痰培养：草绿色链球菌、卡他尔球菌。
用药分析与药学监护：
1、 停相关盐水并改为用5%葡萄糖配配制，加大呋噻米剂量排钠，补充液量，属服用纯净水。今日患者血生化回报考虑出现肾前性肾功能不全，且血钠156mmol/L，故加大呋塞米剂量排钠，同时考虑出入量相关，且出现肾前性肾功能不全，给予患者补充液量，并嘱服用纯净水。
药学监护：
加强患者血压监测，同时注意复查血钠。
2、 停厄贝沙坦氢氯噻嗪片；将呋噻米20mg 入小壶 q6d 改为 呋噻米20mg 入小壶 bid。由于复查血钠153mmol/L，为纠正水钠平衡，停用降压药厄贝沙坦氢氯噻嗪片，降低速尿剂量。
药学监护：
加强患者的血压监护，关注患者血钠水平，并密切关注患者耳肾功能。
3、加用：5%GS 500 ml+ Kcl 1.5g+胰岛素4U vigtt。加用极化液，以营养心肌细胞，保护因缺血而损伤的心肌细胞。
2010.08.11-12（入院第七-八天）
T：37.7-38.5℃，HR：100-114次/min，BP：110-123/70mmHg， R：26次/min，SPO2 94%
今晨患者仍痰多，心电监测：窦律。双肺呼吸音粗，可及痰鸣音。神经科查体同前。查血Na144 mmol/L，加大口服纯净水量。停：呋噻米。
实验室检查：
8.11痰培养：草绿色链球菌、卡他尔球菌。
尿常规：正常。
药物分析及药学监护：
加大口服纯净水量。停：呋噻米。今日患者血钠144 mmol/L正常，而血压110-123/70mmHg正常，故停用速尿，以防止出现低血压。

2010.08.13（入院第九天）
T：38.1℃，HR：104次/min，BP：110/70mmHg， R：26次/min，SPO2 95%
今晨患者胃内抽出咖啡色样胃内容物，查潜血（+），继续监测胃内容物潜血，减少胃内入水量，减慢营养液流速。患者已7日未解大便，给予乳果糖通便，监测大便潜血。复查血Na146 mmol/L。药物治疗：加用乳果糖口服溶液1袋 po bid。将白水 每次300 ml q4h 鼻饲换为 每次200 ml q4h
实验室检查：
粪便常规：潜血（—）
胃液常规：潜血（+）
药物分析及药学监护：
1、 加用乳果糖口服溶液1袋 po bid。患者已7日未解大便，给予乳果糖通便。
乳果糖，适用于便秘：调节结肠的生理节律，及用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。用法用量早餐时一次服用，起始剂量每日30毫升，维持剂量 每日10-25毫升。
药学监护：
若患者出现腹痛或腹泻等不良反应，停药即可。
2、将白水 每次300 ml q4h 鼻饲换为 每次200 ml q4h 。今日患者胃内容物潜血（+），可能因鼻饲白水剂量过大及营养液流速过快造成胃壁损伤出血，故减小鼻饲白水剂量，并减慢营养液流速。
药学监护：
继续监测患者胃内容物潜血。

2010.08.14（入院第十天）
T：38.5℃，HR：106次/min，BP：115/70mmHg， R：20次/min，SPO2 93%
患者今日仍有发热。继续给予物理降温及对症抗感染治疗。
患者今日排便约4次，为稀便量较多，大便性状相对正常，色较深，嘱再有大便时留取化验潜血试验。鉴于目前排便情况，停用乳果糖口服液。病人生命体征正常。
药物分析及药学监护：
停用乳果糖口服液，因今日患者排便约四次，次数增多，且稀便量较多，考虑为乳果糖服用过量造成，故停用。
药学监护：
继续监测患者胃内容物潜血以及便潜血。
2010.08.15（入院第十一天）
T：38.5℃，HR：104次/min，BP：110-120/75-65mmHg， R：26-32次/min，SPO2 95%
患者仍有发热。下午及夜间未再有腹泻，生命体征相对平稳。查体：昏睡状态，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。嘱翻身叩背，加强护理。今日痰培养回报：MRSA 金黄色葡萄球菌多重耐药。
药学监护：
进行药敏试验，以便根据药敏试验结果调整抗感染药物治疗方案。

2010.0816（入院第十二天）
实验室检查：
痰液：MRSA 金黄色葡萄球菌多重耐药（对克林霉素、红霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、莫西沙星、利福平、四环素、万古霉素敏感。）
药物监护：
根据痰检结果以及患者情况调整抗感染治疗方案。

2010.08.17-29（入院第十三-二十五天）
T：36.5℃，HR：90次/min，BP：123/70mmHg， R：20次/min，SPO2 98%
患者病情逐渐平稳，无发热、腹泻、精神状态较前为好转。心电监测：窦律。查体：双肺呼吸音粗，双肺底可少许痰鸣音。心脏听诊律齐，无杂音。双下肢及骶尾部不肿。神经科查体：嗜睡，混合性失语。左侧眼裂小，右侧中枢性面瘫。左侧肢体可见自主活动，右侧无。双侧巴氏征（+）。患者病情平稳，明日转下级医院。停所有医嘱。
实验室检查：
8.19 头颅CT：左侧基底节区脑出血伴脑室内少量积血，右侧脑室旁陈旧腔隙性脑梗死。
8.19 左上肺陈旧病变。
8．20痰培养：草绿色链球菌、卡他尔球菌。
8．21粪：未检致病菌。
8．23粪：涂片找霉菌，未找见霉菌孢子。
粪便球杆比：大部分G+杆及球菌。少部分G-杆及球菌。
粪潜血：（—）
药学监护：
患者病情稳定，将转入下级医院，可对患者进行随访，以及相关的药物方面的咨询与服务。

药 物 治 疗 总 结

临 床 带 教 老 师 评 语

药 学 带 教 老 师 评 语