冠心病的病理生理与阿司匹林的药理.doc

阿司匹林作用于冠心病患者的药理学基础
１冠心病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

根据1979年WHO分型主要包括以下五种：无症状性心肌缺血、心绞痛（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛）、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死

急性冠脉综合征定义（ACS）：其临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（有ST段抬高或无ST段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的50%以上。

２血小板在冠心病发病机制中的作用

动脉粥样硬化的损失反应学说 假说的关键是内皮损伤 内皮细胞收缩和内皮下泡沫细胞和（或）结缔组织的暴露，促使血小板黏附、聚集，并形成附壁血栓。
此时，血小板成为生长因子的第三种来源，分泌的四种生长因子协同活化巨噬细胞，促使细胞分裂剂有更多的机会沉积在动脉壁上，在适当的条件下，对粥样硬化病变中平滑肌细胞的增生起非常重要的作用。

３血小板参与动脉粥样硬化的病理生理过程
参与平滑肌细胞的增生，形成粥样斑块
是心血管事件的触发因素，动脉血栓的形成
血栓素A2造成动脉痉挛、缺血，引起管腔的狭窄甚至闭塞

４冠心病的早期诊断相当困难。当粥样硬化病变发展到相当程度，引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓形成，从而导致靶器官出现病变时，诊断并不困难

５动脉粥样硬化的进程十分缓慢，而斑块破裂确是瞬间发生的
无血栓 无事件
内膜损伤 血小板聚集是血栓形成的核心步骤

６阿司匹林的作用于血小板的药理学机制
阿司匹林是环氧化酶COX-1抑制剂 减少血栓素A2的合成过程
阿司匹林不可逆的抑制血小板聚集，一旦作用，抗血栓作用维持至血小板生命周期的全程

阿司匹林在冠心病二级预防中的应用
1什么是冠心病的二级预防
是指对已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防血栓事件再次发生。

2二级预防的疗效如何
荟萃分析
在不同类型的高危患者中，使用阿司匹林者均可受益。
在发生心肌梗死之前就已经服用阿司匹林的患者，梗死面积较小。发生心肌梗死后才开始使服用阿司匹林者，可以提高生存率。

3如何使用
冠心病药物治疗中抗血小板药物
抗血小板黏附和聚集的药物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病变的发展，用于心肌梗死后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞。人卫版《7年制内科学》P252

稳定心型绞痛
对稳定性心绞痛患者不仅可以防止血栓形成，同时也可通过抑制TXA2的形成，抑制TXA2导致的血管痉挛。每天50-100mg乙酰水杨酸。人卫版《7年制内科学》P260

不稳定心型绞痛
乙酰水杨酸抑制环氧化酶1和阻断TXA2的合成，因此血小板聚集的旁路被打断，大量数据表明，乙酰水杨酸可降低不稳定型心绞痛的死亡率和急性心肌梗死的发生率，用量为75-325mg/d，除了乙酰水杨酸的短期效应外，长期服用乙酰水杨酸也是有益的。人卫版《7年制内科学》P266

急性冠脉综合征
对各种类型的急性冠脉综合征都有效，为了迅速达到血液中的治疗药物浓度，首次剂量至少需100-300mg/d，病人应咀嚼药片，促进口腔黏膜吸收，而不是通过胃黏膜吸收。以后改为每天100mg,长期服用。人卫版《7年制内科学》P279

阿司匹林在冠心病一级预防中的应用
1什么是冠心病的一级预防
一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时，针对病因所采取的预防措施。冠心病的一级预防是指对从未发生过心血管事件的人群采用各种预防措施，以阻止或延缓其发生。

心血管疾病一级预防的相对性

2一级预防的证据与安全性

3一级预防的流程
筛查-评估-治疗-监测-调整

4适用人群
10年内患冠心病风险通常＞10%
40岁以上男性或50岁以上女性合并下述两项危险因素
50岁以上男性或60岁以上女性合并下述一项危险因素
危险因素包括：
吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖(BMI≥28kg／m２)、早发冠心病家族史（男性<55岁，女性<65岁发病）

5危险度评估
为何要评价心血管事件的危险度？
随着患冠心病风险的增加，阿司匹林总体获益增加。只有在冠心病风险较高，而出血风险较低的人群中，使用阿司匹林获益才最大。

6禁忌症
有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者

有出血性溃疡病或其他活动性出血者禁用

血友病或血小板减少症者禁用

严重肝功能损害者禁用。

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7如何规范使用阿司匹林
主要包括以下四个方面
在所有存在适应症的患者中使用
合适的剂量
合适的疗程
最佳的肠溶剂型

观点1：阿司匹林在冠心病防治中的地位不仅仅是锦上添花更是雪中送碳的防弹衣！

观点2：冠心病的预防需要关口前移，阿司匹林在冠心病的一级预防中发挥重要作用！