偏瘫康胶囊临床观察记录表.doc

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表一 ----------------------------------临床观察表（中风科研）一般项目序号随机号姓名性别年龄职职业住院（门诊）号工作单位家庭住址邮邮编电话主诉西医诊断中医诊断中医辨证伴发疾病积分分既往史积分分基础、对症处理情况科研治疗方案总结观察时间开始时间年月日结束时间年月日疗程病种疗效口临床痊愈口显效口有效口无效口恶化口死亡证候疗效口临床痊愈口显效口有效口无效口恶化口死亡安全性小结观察单位（盖章）观察者签字医师签名：职称：负责人签名：职称：主任医师表二疗效观察记录表病证积分：神志、语言、运动功能的恢复程度分类治疗前治疗后神志状态计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 语言表达计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 上肢肩关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 上肢指关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 下肢髋关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 下肢趾关节计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 综合功能计分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 总积分疗效指标日期项目用药前用药后备注 7 天 14天 21天 28天 60天 CT/MRI 体积：体积：体积：体积：体积：体积： TCD 血液流变学改良爱丁堡评分表三安全性观察记录表不良反应具体表现及严重程度发生时间持续时间处理措施是否停药安全性指标观测项目用药前用药结束后随访（周）一般体检体重（Kg）血压（mmHg）心率（次/分）血常规尿常规粪常规肝功能肾功能 Bun（mmol/L） Cr（µmol/L）心电图

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