1、表一
----------------------------------临床观察表（中风科研）
一般项目 序号 随机号
姓名
性别
年龄
职职业
住院（门诊）号
工作单位
家庭住址
邮邮编
电话
主诉
西医诊断
中医诊断
中医辨证
伴发疾病
积分
分
既往史
积分
分
基础、对症处理情况
科研治疗方案
总结
观察时间
开始时间
年 月 日
结束时
2、间
年 月 日
疗程
病种疗效
口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 口恶化 口死亡
证候疗效
口临床痊愈 口显效 口有效 口无效 口恶化 口死亡
安全性小结
观察单位
（盖章）
观察者
签字
医师签名： 职称：
负责人签名： 职称：主任医师
表二
疗效观察记录表
病证积分：神志、语言、运动功能的恢复程度
分类
治疗前
治疗后
神志状态计分
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
3、语言表达计分
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
上肢肩关节计分
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
上肢指关节计分
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
下肢髋关节计分
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
下肢趾关节计分
0 1 2 3
4、 4
0 1 2 3 4
综合功能计分
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
总积分
疗效指标
日期
项目
用药前
用药后
备注
7 天
14天
21天
28天
60天
CT/MRI
体积：
体积：
体积：
体积：
体积：
体积：
TCD
血液流变学
改良爱丁堡评分
表三
安全性观察记录表
不良反应
具体表现及严重程度
发生时间
持续时间
处理措施
是否停药
安全性指标观测
项目
用药前
用药结束后
随访（ 周）
一
般
体
检
体重（Kg）
血压（mmHg）
心率（次/分）
血常规
尿常规
粪常规
肝功能
肾
功
能
Bun（mmol/L）
Cr（µmol/L）
心电图
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
