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中国科技期刊数据库 医药 18 不同年龄段发病的类风湿关节炎特点分析 唐 静1 熊文中1 张 莉2 1.泸州市人民医院，四川 泸州 646000 2.西南医科大学附属中医院，四川 泸州 646000 摘要：摘要：目的 类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，主要以对称性小关节炎为特征，晚期可导致关节畸形和功能障碍，同时还可引起心、肾、血液等许多关节外表现。类风湿关节炎主要发病年龄为 30-50 岁。通常将发病年龄60 岁的类风湿关节炎患者为老年类风湿关节炎，其临床特征和治疗与中青年起病的类风湿关节炎患者均有所差异。本文通过对不同发病年龄的类风湿关节炎患者的流行病学、临床、治疗等做出较为详细的整理和探讨，进一步加深对类风湿关节炎的认识。关键词：关键词：类风湿关节炎；老年类风湿关节炎；临床特点；治疗 中图分类号：中图分类号：R593 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，以慢性滑膜炎为特征，导致关节骨、软骨破坏，晚期导致关节畸形和关节功能障碍，同时还可能引起许多关节外症状。RA 一般好发于中青年女性，由于现在医疗条件的提高，人均寿命延长、人 口 老 龄 化 加 重，老 年 起 病 的 类 风 湿 关 节 炎(Elderly-onset rheumatoid arthritis,EORA)患者的所占比例逐渐上升1。EORA 相比较中青年起病类风湿 关 节 炎(Younger-onset rheumatoid arthritis,YORA)来说，在临床症状、实验室指标及治疗预后等方面都有所不同，这给 RA 的诊断及治疗带来极大的困难和挑战2。本文对 EORA 和 YORA 患者的流行病学、临床症状、实验室指标及治疗等方面的相关研究结果进行整理和探讨，进一步加深对类风湿关节炎的认识。1 流行病学和遗传学 A 的发病率与性别、种族、年龄和受教育程度有关。YORA 发病高峰年龄为 30-50 岁，一般女性发病多于男性，男女比例约为 1:33，RA 的全球发病率为0.5%1.0%4，我国的 RA 患病率约为 0.2%-0.4%5。根据一项美国研究报告显示，EORA患者的发病率在2.03%至 2.34%之间。其中女性 EORA 患病率为 2.35%2.71%，男性 EORA 患病率为 1.60%1.85%6，（如图1、图 2）。根据日本国家风湿病数据库研究表明，在过去的十年时间里，日本 RA 的发病年龄显著增加，预计EORA 患者数量将会大幅度上升1。在英国 NOAR 显示，RA 的发病率在男性中随着年龄的增长而急剧上升，而女性中 RA 发病率在 45 岁之前增加，并在 75 岁之前保持稳定，之后发病率下降7。我国 EORA 患者的发病率目前尚没有相关数据。类风湿关节炎受遗传因素影响，RA 最著名的遗传关联是 HLA-DRB1，在一项西班牙研究中，YORA 与 DRB1*04 相关联，而 EORA 与 DRB1*01 相关联，与 DRB1*04 无关8。图 1 发病率 图 2 男女占比 2 临床及实验室特点 许多研究发现，EORA 患者有自己独特的临床特征。较 YORA 患者而言，EORA 起病更急、病情更加多变，全中国科技期刊数据库 医药 19 身症状明显，会有 RS3PE 和 PMR 症状，合并症较多见，（见图 3）。EORA 关节晨僵少见，关节肿胀数、压痛数少。樊琳琳9发现首发关节表现在肩关节、肘关节的患者在 EORA 组的比例高于 YORA。王舒婷10研究得出EORA 组患者关节晨僵、近端指间关节和掌指关节受累比例低于 YORA 患者。丁雨涵11研究报告显示，与YORA相比，EORA患者肺受累，特别是间质性肺病更多，贫血发生率更高，EORA 较 YORA 疾病进展更快，一年内骨破坏的发生率更高。这与 Koichi Murata 等人发现EORA 患者容易 l2 年内出现骨侵蚀的研究是一致的12。有 25%的 EORA 患者表现为累及非对称性肢体近端关节，无骨侵蚀，预后良好，类似 PMR 症状13。EORA另一种表现模式的临床和预后与RS3PE综合征相似14。在许多研究中，与 YORA 患者相比，EORA 患者的 ESR、CRP、IL-6 较高，RF、TNF 较低2,3,13，这些抗体及炎症因子的差异或许可以解释不同年龄组的不同临床病程和预后。图 3 EORA 患者有自己独特的临床特征 3 治疗和预后 近年来，随着科技的发展，新的治疗方式的发展已经彻底改变了类风湿关节炎的治疗，早期诊断，规范化和个体化治疗，能够防止骨破坏进展，降低发病率和死亡率，提高生活质量。RA 治疗药物有糖皮质激素（Glucocorticoids，GCs）、非 甾 体 类 抗 炎 药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、传统抗风湿药（conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drugs，csDMARDs)）、生物制剂（Biologic Disease modifying antirheumatic drugs，bDMARDs）等。越来越多的证据表明，与 YORA患者相比，大多数类风湿性关节炎治疗方案对 EORA 患者同样有效，由于药物在老年人群中的药代动力学和药效学存在差异、肾清除率降低、合并症增加，导致药物潜在的不良反应和毒性风险增加。英国的一项队列研 究 发现 EORA 患者 更倾 向 于糖 皮 质激 素及csDMARDs 单药治疗，而不是 csDMARDs 或 bDMARDs 联合治疗15。与 YORA 相比，强的松龙在 EORA 中使用的频率略高，尽管它的使用已被证明会增加老年患者的心血管风险16,17。Tutuncu Z 等人的队列研究中发现，甲氨蝶呤的使用在 EORA 患者中比在 YORA 患者中更常见，但每周的剂量要得多18，这可能与 EORA 患者的肾清除率降低有关。英国、瑞士和美国等国家的真实世界研究中，TNFi 抑制剂在 EORA 与 YORA 患者中的疗效相似，荷兰 RA 监测登记的老年患者中疗效稍差，瑞士队列 EORA 患者在 TNFi 治疗后临床症状得到改善，但功能并没有得到改善19。同样 Payet S 等人发现利妥昔单抗在所有年龄组 RA 患者中疗效相似，但长期随访发现 YORA 患者的疗效更好20。但另一项托珠单抗治疗RA 的研究中却显示，EORA 与 YORA 相比，临床反应和缓解率明显较低21。在近期的临床试验中，JAK 抑制剂托法替尼和巴西替尼治疗 EORA 和 YORA 的疗效相似22,23。目前对 EORA 预后研究并不充分，一些研究显示 EORA 相比 YORA 预后更好，而另一些研究则报告两者预后相似或 EORA 更差。有研究认为 RF 和抗 CCP抗体被认为是 EORA 患者预后不良的标志物，Calvo Aln J 等人发现，EORA 血清阳性的患者报告了更多的关节肿胀，病理损伤和死亡率24。克拉姆斯和同事们发现 YORA 患者有更高报告称 RA 疾病发作时手部出现急性凹陷性肿胀被证明是一个良好的预后因素25 4 结语 综上所述，与 YORA 相比，EORA 具有不同的特征，EORA 患者性别分布更均匀，起病急，大关节更频繁受累，RF 阳性的频率更低。大多数 EORA 患者存在合并症或健康相关问题，且由于年龄相关的药物代谢和消除变化导致潜在的不良反应和毒性风险增加，导致医师对 EORA 患者的治疗比较保守。随着科技的发展，新药的研发，EORA 能够被更早诊断和治疗干预，使患者病情得到有效的缓解与控制，最大限度的改善健康状况减少后遗症。参考文献 1Kato E,Sawada T,Tahara K,Hayashi H,Tago M,Mori H,et al.The age at onset of rheumatoid arthritis is increasing in Japan:a nationwide database studyJ.International journal of rheumatic diseases,2017(20):839.2Serhal L,Lwin MN,Holroyd C,Edwards CJ.中国科技期刊数据库 医药 20 Rheumatoid arthritis in the elderly:Characteristics and treatment considerations J.Autoimmunity reviews,2020(19):102528.3Soubrier M,Mathieu S,Payet S,Dubost JJ,Ristori JM.Elderly-onset rheumatoid arthritisJ.Joint bone spine,2010(77):290-296.4Villa-Blanco JI,Calvo-Aln J.Elderly onset rheumatoid arthritis:differential diagnosis and choice of first-line and subsequent therapyJ.Drugs&aging,2009(26):739.5中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志,2010(14):265.6Rasch EK,Hirsch R,Paulose-Ram R,Hochberg MC.Prevalence of rheumatoid arthritis in persons 60 years of age and older in the United States:effect of different methods of case classification J.Arthritis and rheumatism,2003(48):917.7Symmons DP,Barrett EM,Bankhead CR,Scott DG,Silman AJ.The incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom:results from the Norfolk Arthritis RegisterJ.British journal of rheumatology,1994(33):735.8Gonzalez-Gay MA,Hajeer AH,Dababneh A,Makki R,Garcia-Porrua C,Thomson W,et al.Seronegative rheumatoid arthritis in elderly and polymyalgia rheumatica have similar patterns of HLA associationJ.The Journal of rheumatology,2001(28):122-5.9樊琳琳.52 例老年发病的类风湿关节炎临床分析D.长春:吉林大学,2011.10王舒婷,刘坚,韦嵩.老年和青年类风湿关节炎患者发病特点及治疗对比研究J.中华老年医学杂志,2017(36):665.11丁雨涵.老年起病类风湿关节炎临床特征及治疗的回顾性研究D.芜湖:皖南医学院,2022.12Murata K,Ito H,Hashimoto M,Nishitani K,Murakami K,Tanaka M,et al.Elderly onset of early rheumatoid arthritis is a risk factor for bone erosions,refractory to treatment:KURAMA cohortJ.International journal of rheumatic diseases,2019(22):93.13Kobak S,Bes C.An autumn tale:geriatric rheumatoid arthritisJ.Therapeutic advances in musculoskeletal disease,2018(10):3-11.14Cho E,Kim MH.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edemaJ.Archives of dermatology,2012(148):1217.15Howard SN,Sam.Are the elderly with rheumatoid arthritis treated less aggressively?Findings from an inception cohJ.Rheumatology(Oxford,England),2019(58):1-4.16Listing J,Kekow J,Manger B,Burmester GR,Pattloch D,Zink A,et al.Mortality in rheumatoid arthritis:the impact of disease activity,treatment with glucocorticoids,TNF inhibitors and rituximabJ.Annals of the rheumatic diseases,2015(74):415.17Ranganath VK,Maranian P,Elashoff DA,Woodworth T,Khanna D,Hahn T,et al.Comorbidities are associated with poorer outcomes in community patients with rheumatoid arthritisJ.Rheumatology(Oxford,England),2013(52):1809.18Tutuncu Z,Reed G,Kremer J,Kavanaugh A.Do patients with older-onset rheumatoid arthritis receive less aggressive treatmentJ.Annals of the rheumatic diseases,2006(65):1226.19Genevay S,Finckh A,Ciurea A,Chamot AM,Kyburz D,Gabay C.Tolerance and effectiveness of anti-tumor necrosis factor alpha therapies in elderly patients with rheumatoid arthritis:a population-based cohort studyJ.Arthritis and rheumatism,2007(57):679.20Payet S,Soubrier M,Perrodeau E,Bardin T,Cantagrel A,Combe B,et al.Efficacy and safety of rituximab in elderly patients with rheumatoid arthritis enrolled in a French Society of Rheumatology registryJ.Arthritis care&research,2014(66):1289.21Pers YM,Schaub R,Constant E,Lambert J,Godfrin-Valnet M,Fortunet C,et al.Efficacy and safety of tocilizumab in elderly patients with 中国科技期刊数据库 医药 21 rheumatoid arthritisJ.Joint bone spine,2015(82):25-30.22Curtis JR,Schulze-Koops H,Takiya L,Mebus CA,Terry KK,Biswas P,et al.Efficacy and safety of tofacitinib in older and younger patients with rheumatoid arthritisJ.Clinical and experimental rheumatology,2017(35):390-400.23Fleischmann R,Alam J,Arora 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