不同气管切开术在重型颅脑外伤患者临床转归中的效果比较.pdf

浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8作者单位院323000丽水袁丽水市人民医院渊温州医科大学附属第六医院尧丽水学院附属第一医院冤重型颅脑外伤患者需要长时间机械通气袁气管切开术是机械通气重症监护患者最常用的手术之一袁早期气管切开能减少机械通气时间及肺部感染发生1遥 临床常采用的两种方法是经皮扩张气管切开术渊percutaneous dilated tracheotomy袁PDT冤和传统气管切开术渊traditional tracheotomy袁TT冤遥 传统气管切开术具有充分暴露解剖结构及直视下止血等优点袁通常由较强的解剖功底且有经验的外科医师在手术室中进行袁但耗时长且费用相对高遥 经皮扩张气管切开术是 Ciaglia 于 1985 年首次作为气管管理替代方法应用袁 同时避免经喉内气管插管的并发症2遥 因其操作相对简单袁在重症监护室内即可完成袁相对费用低廉袁随着社保控费背景下袁越来越受到重症监护室医师及外科医师们的喜爱遥 围绕两者不同气管切开术的优缺点袁国内外学开展了一系列研究遥2001 年 Levin 等3认为 TT 和 PDT 是同样安全的袁PDT 更具成本效益遥 2019 年 Liao 等4认为 TT 的总体并发症发生率低于 PDT遥 近年来国内多数学者如 2022 年孙继威等5研究分析认为早期 PDT 术后并发症发生率低于 TT袁值得临床推广使用遥 目前国内研究关注两者术式术中及术后早期并发症为多袁晚期并发症关注少袁 为进一步探讨 PDT 与 TT 在重型颅脑外伤患者临床转归中的效果比较袁 对本院2017 年 7 月至 2022 年 7 月收治的 243 例重型颅脑外伤患者进行回顾性研究袁现报道如下遥1资料与方法员援1一般资料选取丽水市人民医院神经监护中心自 2017 年7 月至 2022 年7 月收治的 243 例重型颅脑外伤患者袁分为两组袁经皮扩张气管切开组渊PDT 组冤123 例袁传统气管切开组渊TT 组冤120 例遥 纳入标准院淤CT 明确颅脑创伤后住院于GCS0.05冤遥 轻微并发症中合计早期并发症渊术后 07 天冤差异有统计学意义渊P0.05冤袁且其中微出血存在统计学意义渊P0.05冤遥 术后 030 天并发症中微出血也存在统计学意义渊P0.05冤遥 两组术后气道 I级狭窄及声门下轻尧中度狭窄均存存在统计学意义渊P0.05冤遥结论不同气管切开术在重型颅脑外伤患者临床转归中均有积极作用袁经皮扩张气管切开术值得首选袁同时对于个体化患者兼顾传统气管切开术遥揖关键词铱重型颅脑外伤曰气管切开术曰并发症揖中图分类号铱R651.1揖文献标识码铱Adoi院10.3969/j.issn.1009-7147.2023.08.018窑 诊治分析 窑1460窑窑浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8呼吸机袁缝合皮肤完成手术遥1.2.2并发症发生率评估方法术后并发症分为主要并发症和轻微并发症袁主要并发症包括大出血尧皮下积气渊需干预冤尧气胸渊需干预冤尧气管食管瘘尧气管狭窄渊氧合下降冤遥 轻微并发症包括微出血尧皮下积气渊自行消退冤尧气胸渊自行消退冤尧气管狭窄/肉芽肿尧口腔炎/伤口感染尧假通道尧意外拔管遥根据气切后时间分为术后早期并发症渊术后 07 天冤尧术后晚期并发症渊术后 730 天冤5及术后 030 天并发症遥243 例患者中的 140 例在转入康复医学科前经气道进行纤维支气管镜检查袁 结果分为玉级狭窄渊50%冤6遥63 例患者随访术后 1 年时通过高分辨率计算机断层扫描渊CT冤和纤维喉气管镜检查评估了声门下狭窄7袁分为轻度渊11%25%冤袁中度渊26%50%冤及重度渊50%冤遥1.3统计学方法采用 SPSS 20.0 软件进行分析袁 两组狭窄间比较采用 t 检验遥两组计数比较采用 字2检验遥P0.05冤袁见表 1遥轻微并发症中各种并发症合计中经皮扩张气管切开组早期并发症 渊术后 07 d冤 低于传统气管切开组袁差异有统计学意义渊P0.05冤遥 微出血术后早期并发症渊术后 07 d冤及术后030 d 微出血并发症经皮扩张气管切开组低于传统气管切开组袁均存在统计学意义渊P0.05冤袁见表 2遥2.2140 例患者转入康复医学科前经气道进行纤维支气管镜检查袁经皮扩张气管切开组 78 例袁传统气管切开组 62 例袁 无狭窄者占 47.1%渊66/140冤袁玉级狭窄渊50%冤经皮扩张气管切开组渊38/78冤明显高于传统气管切开组渊8/62冤袁差异有统计学意义渊P50%冤经皮扩张气管切开组渊15/78冤与传统气管切开组渊13/62冤对比无统计学意义渊P0.05冤袁见表 3遥表 1两组主要并发症对比主要并发症早期渊术后 07 d冤术后 030 dTT 组PDT 组P值PDT 组TT 组PDT 组P值大出血730.2121940.164皮下积气渊需干预冤100.4940100.494气胸渊需干预冤100.4940100.494气管食管瘘001.0001011.000气管狭窄渊氧合下降冤540.7472860.593合计1470.116419110.120TT 组200035晚期渊术后 730 d冤P值0.6191.0001.0001.0000.6810.747表 2两组轻微并发症对比轻微并发症早期渊术后 07 d冤术后 030 dTT 组PDT 组P值PDT 组TT 组PDT 组P值微出血1870.02022390.008皮下积气渊自行消退冤210.6190210.619气胸渊自行消退冤101.0000101.000气管狭窄/肉芽肿001.0005350.722口腔炎/伤口感染101.0002320.681假通道020.4983150.213意外拔管121.0001320.681合计23110.0261336240.074TT 组500321213晚期渊术后 730 d冤P值0.2771.0001.0000.7221.0000.6220.6191.0001461窑窑浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.82.3随访情况63 例患者随访术后 1 年时通过高分辨率计算机断层扫描渊CT冤和纤维喉气管镜检查袁经皮扩张气管切开组 35 例袁传统气管切开组 28 例袁评估声门下狭窄袁分为轻度渊11%25%冤袁中度渊26%50%冤及重度渊50%冤遥无狭窄者渊10%冤占 49.2%渊31/63冤袁轻度狭窄中经皮扩张气管切开组渊4/35冤明显低于传统气管切开组渊10/28冤袁差异有统计学意义渊P0.05冤遥中度狭窄中经皮扩张气管切开组渊15/35冤明显高于传统气管切开组渊2/28冤存在统计学意义渊P0.05冤袁见表 4遥3讨论研究发现袁经皮扩张气管切开术后的各种轻微并发症明显低于传统气管切开术袁尤其在术后早期及一月内微出血并发症方面更加具有优势袁差异存在统计学意义渊P0.05冤袁这与严银宗8报道的经皮扩张气管切开术术后并发症更低相符袁值得临床首选治疗方案袁但术后主要并发症方面袁两组发生率虽有所差异袁却不存在明显统计学意义袁传统气管切开术由于需要更大切口及暴露更多的皮下组织及血管袁术后大出血发生率更高袁对此类患者大部分经加缝皮肤切口或渊和冤套管与切口周围填塞明胶海绵尧缠绕凡士林纱条均能有效控制出血遥 研究中发现 2 例患者术后气切处大出血袁血液经过气道出现气道堵塞袁氧合下降出现心脏骤停袁通过及时吸出气道内铸形血凝块及心肺复苏等抢救袁患者恢复心跳袁其中 1 例患者因家属信心不足未进行后续康复治疗袁长期处于植物人状态袁另 1 例患者经后续康复治疗恢复良好遥国内对不同气管切开术后大于 1 个月的晚期并发症如气道狭窄度及声门下狭窄等方面缺乏研究袁根据 Koitschev 和 Norwood 等研究6-7袁选取合适患者在转康复医学科前通过纤维支气管镜检查气道狭窄度及随访术后 1 年时高分辨率计算机断层扫描 渊CT冤 和纤维喉气管镜检查声门下狭窄度袁表明院传统气管切开术因充分暴露气管环袁且在直视下切开袁对于术后前期气道狭窄度低于经皮扩张气管切开术袁存在差异性统计学意义遥 分析认为经皮扩张气管切开术在送入套管时引起多个软骨环骨折碎裂有关袁鉴于狭窄度低于 50%袁临床症状不明显袁基本无需手术干预遥 随访术后 1 年时发现轻尧中度声门下狭窄两者手术方式存在统计学差异袁但对于轻中度渊小于 50%狭窄度冤狭窄患者而言袁两者术式比例相差不大袁认为后续与肉芽组织塑形及挛缩有关遥 经皮扩张气管切开术存在 1 例因重度狭窄需要纤维喉气管镜手术摘除肉芽组织及重建气道袁考虑此例患者术后曾出现气管食管瘘袁长期感染刺激有关遥 早期经皮扩张气管切开术中未应用纤维支气管镜直视下插入套管针袁有资料表明部分患者存在定位针损伤气道后壁可能袁受损后长期感染可能引起气管食管瘘袁故而近年来本院监护室逐步开展纤支镜辅助下经皮扩张气管切开术9技术袁并逐渐成熟化遥气管切开术后套管留置时间取决于患者意识恢复及肺部感染控制情况袁对于重型颅脑外伤患者需要长时间机械通气袁早期气管切开虽然减少了肺部感染并发症的发生袁但长时间的套管留置仍无法避免袁传统气管切开术后套管有自带内芯可及时更换袁减少因痰痂堵塞气道比例及风险袁经皮扩张气管套管无额外自带内芯袁在更短时间内跟换套管易于引起假通道尧意外脱管及出血发生10袁因此不提倡术后早期更换气管套管遥 在充分肯定经皮扩张气管切开术临床优势同时袁需要清醒认识到不同气管切开术在重型颅脑外伤患者临床转归中均有积极作用袁对于个体化患者兼顾传统气管切开术袁让更多年轻外科及监护医师掌握各项气管切开术式并能熟练应用遥参考文献1颜羽袁朱坤灿袁沈和平袁等.重型颅脑损伤患者气管切开后菌群变迁的相关研究J.浙江创伤外科袁2022袁27渊6冤院 1016-1019.2Ciaglia P袁Firsching R袁Syniec C.Elective percutaneous dilatation鄄al tracheostomyJ.Chest袁1985袁87渊6冤院 715-719.3Levin R袁Trivikram L.Cost/benefit analysis of open tracheotomy袁表 3两组患者气道狭窄对比分组例数玉级狭窄域级狭窄TT 组62813PDT 组783815t 值0.733-P值0.4650.0010.834表 4两组患者声门下狭窄对比分组例数轻度中度重度TT 组281020PDT 组354151t 值0.460-P值0.6470.0320.0021.0001462窑窑浙江创伤外科 2023 年 8 月第 28 卷第 8 期Zhejiang J Trauma Surg,Aug 2023,Vol.28,No.8in the or and at the bedside袁with percutaneous tracheotomyJ.Laryngoscope袁2001袁111渊7冤院 1169-1173.4Liao DZ袁Mehta V袁Kinkhabwala CM袁et al.The safety and efficacyof open bedside tracheotomy院 a retrospective analysis of 1000 pa鄄tientsJ.Laryngoscope袁2020袁130渊5冤院 1263-1269.5孙季威袁杜帮袁冯杰.早期经皮扩张气管切开术与常规气管切开术在神经重症患者中的疗效分析J.淮海医药袁2022袁40渊2冤院145-148.6Koitschev A袁Simon C袁Blumenstock G袁et al.Suprastomal trachealstenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically illpatientsJ.Anaesthesia袁2006袁61渊9冤院 832-837.7Norwood S袁Vallina VL袁Short K袁et al.Incidence of tracheal steno鄄sis and other late complications after percutaneous tracheostomyJ.Ann Surg袁2000袁232渊2冤院 233-241.8严银宗.经皮气管切开与传统气管切开在重症患者中的应用J.中国当代医药袁2022袁29渊7冤院 39-41袁45.9刘宁袁邓石长袁张志萍.床旁纤维支气管镜引导经皮气管切开在ICU 神经重症患者中的应用 J.基层医学论坛袁2021袁25渊26冤院3741-3743.10Klemm E袁Nowak AK.Tracheotomy-related deathsJ.DtschArztebl Int袁2017袁114渊16冤院 273-279.收稿日期院2023-03-22渊本文编辑院徐锦芳冤作者单位院323000丽水袁浙江省丽水市人民医院非肌层浸润性膀胱癌常导致患者出现不同程度的血尿尧尿频尧尿急尧排尿困难等症状袁会对身心健康与生活质量构成不良影响袁应及早诊治1-2遥手术是该病的有效方法袁可切除病灶袁改善膀胱功能3遥 但不同术式的有效性与安全性存在一定的差异袁因此探讨一种安全尧有效尧可行的手术方案非常重要遥 基于此袁 现就本院 96 例非肌层浸润性膀胱癌患者的病历资料进行分析袁并对比经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术 渊TeURBT冤 与经尿道膀胱肿瘤电切术渊TURBT冤对患者临床指标尧并发症尧临床疗效以及复发率的影响袁总结汇报如下遥1资料与方法1.1临床资料采取回顾性研究法袁 选取本院泌尿外科 2021年 6 月至 2022 年 6 月收治的 96 例非肌层浸润性膀胱癌患者袁 根据不同术式分成 TeURBT 组与TURBT 组袁每组 48 例遥 TeURBT 组院男 31 例袁女 17例曰年龄4572 岁袁渊60.36依6.40冤岁曰体重指数 1827 kg/m2袁渊22.83依1.74冤 kg/m2曰病程 38 个月袁渊5.17依1.45冤个月曰肿瘤大小 1.12.6 cm袁渊1.82依0.47冤 cm曰肿瘤部位院三角区 14 例袁顶部 13 例袁后壁 11 例袁侧壁 10例曰TNM 分期中袁T1期 15 例袁T2期 33 例曰 分化程度中袁低分化 14 例袁中分化 22 例袁高分化 12 例曰BTCC病理分级中袁G1 级 15 例袁G2 级 16 例袁G3 级 17 例遥TURBT 组院 男 30 例袁 女 18 例曰 年龄 4573 岁袁渊60.40依6.37冤 岁曰 体重指数 1827 kg/m2袁渊22.85依1.72冤 kg/m2曰病程 38 个月袁渊5.20依1.43冤个月曰肿瘤大小 1.12.6 cm袁渊1.85依0.44冤 cm曰肿瘤部位院三角区14 例袁顶部 13 例袁后壁 12 例袁侧壁 9 例曰TNM 分期中袁T1期 17 例袁T2期 31 例曰分化程度中袁低分化 14TeURBT 与 TURBT 在非肌层浸润性膀胱癌中的应用效果李霞陈学栋揖摘要铱目的观察经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术渊TeURBT冤与经尿道膀胱肿瘤电切术渊TURBT冤在非肌层浸润性膀胱癌中的应用效果遥方法采取回顾性研究法袁 选取本院泌尿外科 2021 年 6 月至 2022 年 6 月收治的 96 例非肌层浸润性膀胱癌患者袁 根据不同术式分成TeURBT 组与 TURBT 组袁每组 48 例遥 TeURBT 组行 TeURBT 术治疗袁TURBT 组行 TURBT 术治疗袁术后随访 6 个月袁对比两组的临床指标尧并发症尧复发率遥结果TeURBT 组的手术时间长于 TURBT 组袁失血量尧尿管留置时间尧膀胱冲洗时间尧术后住院时间均短于 TURBT 组袁P0.05曰TeURBT 组的并发症发生率与复发率低于 TURBT 组袁P0.05遥 结论TeURBT 治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果确切袁失血量少袁与 TURBT 相比可在一定程度上缩短尿管留置时间尧膀胱冲洗时间以及术后住院时间袁且能降低并发症发生率与复发率袁有益于患者预后袁值得采纳尧应用遥揖关键词铱TeURBT曰TURBT曰非肌层浸润性膀胱癌曰并发症曰复发率揖中图分类号铱R737.1揖文献标识码铱Adoi院10.3969/j.issn.1009-7147.2023.08.019窑 诊治分析 窑1463窑窑