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医院评审追踪方法学的基本原理
南华大学附属第二医院 邓宏军 宁文锋 汤永红 贺玲玲

摘要：追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。系统介绍了追踪方法学的内涵、基本原理、类型与检查步骤、特点和优势。
关键词：追踪方法学，医院评审，原理

追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。
1.追踪方法学的内涵
追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于JCI评价[1]。2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》，新一轮医院评审工作已经展开，并在评审工作中尝试引入追踪方法学（Tracer Methodology,TM）作为评价方法之一。追踪方法学利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序，包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
追踪方法学用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
2.追踪方法学的基本原理
追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[2]。追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focusp process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历[3]。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,系统追踪着重系统的风险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误[2]。
3.追踪方法学步骤
追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
4.追踪方法学类型
追踪方法学有个案追踪和系统追踪两种类型。
4.1个案追踪方法学
评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。追踪的一种方法是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。在个案追踪案例中，评审员将做以下工作：尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题。
4.1.1追踪目标患者的选择基于但不限于以下：医疗机构诊治的前五大类患者、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者、在医院住院期间经历不同科室部门服务的患者、新收的转院患者、当天或第二天即将出院的患者。追踪检查患者数量取决于医疗机构的规模和复杂性，以及现场检查的时限。
4.1.2个案追踪检查的主要内容包括：与负责某患者治疗或服务的相关人员一起审查病人的记录；直接观察对病人的治疗过程；观察用药过程；观察感染预防和控制；观察治疗计划的制订过程；讨论各单元的数据利用－质量改进活动；观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用；观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质；与病人或家属交谈，核实相关问题；观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题；可能抽查2－3份在院病历进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。与员工面谈，必要时审核会议纪要和程序，发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向。
4.2系统追踪方法学
在2011年1月生效的JCI医院评审标准（第4版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全
系统[4]。以个体为基础的系统追踪检查关注的是医疗机构中某个具体的系统或环节。在检查中评价有关环节的表现，评价各学科和部门间的沟通；评估各学科、各科室、各项目、各服务、或者各单元之间的相互关系，以及他们在所提供的治疗、护理或服务中的重要性。评价各相关环节的表现，特别是强调不同又相互关联的各环节间的配合和协调，找出个环节间的潜在问题。
5.追踪方法学的特点和优势
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：第一，追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法。评价者将将仅花费少量时间来检查书面形式的制度，将利用超过60%的时间来询问医疗服务直接提供或监护者，评估来自不同部门员工为提供医疗服务的协作和交流情况。换句话说，追踪可以使评价者通过患者的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。第二，“灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。由评价者与员工和患者的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。这种灵活性克服了医院弄虚作假的可能性，这正是传统医院评审方法的主要缺陷之一。第三，追踪方法学注重利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。第四，追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。

参考文献
[1]刘庭芳，刘勇，陈虎.医院评审追踪方法学的理论与实践.中国医院，2012,16(3)：2-6.
[2]索继江，刘运喜，鲜于舒铭，等.引入追踪方法学进行医院感染防控效果评价.中国医院，2011,15(11)：15-17.
[3]张幸国，刘庭芳，杨泉森，等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用.中华医院管理杂志，2011,27（9）：691-694.
[4]梁铭会,董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示.中国医院，2012,16(3)：7-10.

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