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对使用抗生素导致腹泻的认识

【关键词】 抗生素 腹泻

使用抗生素导致腹泻泛指在使用抗生素过程中导致肠道菌群

失调而引起常见医源性腹泻。各类抗生素可以通过胃肠道的分泌、消

化、吸收和运动等功能障碍导致腹泻，临床多见于广谱抗生素，如青

霉素类、头孢菌素类及克林霉素等发生率高。人体肠道内正常菌群数

量达 400 多种，约占粪便干重的 1/3~2/5，常见的主要有：(1)优势菌

群的原籍菌，主要有双歧杆菌、类杆菌、优杆菌及消化球菌等，此类

细菌有免疫调节、抑制和清除病原菌的作用。(2)与宿主共栖条件致病

菌，主要有肠球菌、肠杆菌等，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌

群，在肠道微生态平衡时无害，在特定条件下具有侵袭性，对人体有

害。(3)过路菌，主要有变形杆菌、假单胞菌，常为韦氏梭菌，其长期

定植的机会少。生态平衡时此类菌数量少，如数量超出正常水平，则

可致病。平时肠道菌群之间及宿主之间保持着生态平衡状态，维持身

体健康，当各种病因使用抗生素时间过长时，会破坏此平衡，引起肠

道菌群失调。其机制可能为所用抗生素大量杀灭或抑制敏感的菌群，

非敏感菌群失去制约而大量繁殖。当大量应用抗生素后，双歧杆菌等

原籍菌数量明显下降，对条件致病菌的抵抗减弱，为肠球菌、肠杆菌、

白色念珠菌的增殖创造了条件，使之成为过剩菌而引起腹泻。肠道菌

群失调可致肠道屏障功能减低，某些外来细菌或过路菌在肠道定植并

大量繁殖，成为优势菌群，从而导致腹泻或肠炎。此外，抗生素致肠

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道菌群失调使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸

收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素亦可直接引起肠黏膜损害、

肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶的活性及与肠道内胆汁结合使脂肪吸

收减少，从而导致吸收障碍性腹泻。抗生素的应用，可致有益菌被杀

灭，导致艰难梭状杆菌大量繁殖，并致其释放毒素，产生假膜性肠炎，

引起严重的腹泻。 抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌

谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、经胆汁排泄率高及口服

抗生素者易发生此病。林可霉素(洁霉素)对双歧杆菌、消化球菌等较

为敏感;克林霉素(氯洁霉素)抗菌谱与林可霉素相同， 有更强的抗厌 且

氧菌作用，以上两种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌群失

调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要致病原因。氨卡西林、头孢哌酮等

b-内酰胺类抗生素抗菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌群

失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，故对

肠道菌群影响较小。替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要通

过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。使用抗生素导致腹泻的病理

变化主要在肠黏膜及黏膜下层，轻者只有黏膜充血、水肿、表面有点

状或斑块状黄色或灰色突起;严重者黏膜有广泛的糜烂和灶性坏死， 其

上有一层由坏死组织、纤维蛋白、炎性细胞、红细胞、黏液和细菌组

成的假膜所覆盖，故又称假膜性肠炎。假膜呈片状分布，为黄绿色或

棕色，质软而易脱落。剥脱后可显露出黏膜的溃疡面。无假膜覆盖的

黏膜有水肿、充血。浆膜表面较完整，重者可有充血。使用抗生素导

致腹泻的诊断主要依靠应用相关抗生素史、典型症状及粪便中细菌数

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量和种类的检测。多数患者仅表现为腹泻，排便次数每日 3~10 余次或

以上，部分患者伴有腹胀、少数可有腹痛，易被诊为普通肠炎而应用

一种或多种抗生素治疗，从而导致腹泻加重。较重者可出现脓血便，

伴恶心、呕吐、发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、低蛋白血症、肠

麻痹和肠穿孔等表现，此时尤其应警惕是否有假膜性肠炎。粪便菌群

分析为主要检查方法，常用的为球菌与杆菌比例法和分度报告法，前

者成人球菌与杆菌比例大于 1/3 则为肠道菌群失调，后者由轻至重可

分为Ⅰ~Ⅲ度。检出艰难梭状杆菌可支持假膜性肠炎诊断。结肠镜检查

对该病的诊断及鉴别诊断有重要的意义，该病镜下可见肠黏膜呈弥漫

性充血、水肿、血管分支模糊不清或消失。部分可有散在的糜烂溃疡

及出血，有时可见黄色假膜附着，即假膜性肠炎。如疑诊假膜性肠炎

可进行粪便中毒素 A 和 B 的检测，以利于诊断。应引起注意的是，诊

断使用抗生素导致的腹泻前应认真查找和排除其他病因，如感染性肠

炎、特发性炎症性肠病(IBD)、病毒性肠炎等引起的腹泻，以免误诊。

使用抗生素导致腹泻的防治应避免滥用抗生素，尤其是广谱抗生素，

严格掌握疗程，并及时停药。对于年老体弱的患者，尤其是合并腹腔

感染、营养不良和免疫功能低下者，尽量不要使用易诱发腹泻的抗生

素。如在使用抗生素过程中出现腹泻，应停用相关抗生素，根据药物

敏感试验，调整抗生素或选用抗菌谱较窄的抗生素。同时给予肠道原

籍菌即肠道微生态制剂，以恢复肠道微生态平衡，并采用营养支持对

症治疗。如有假膜性肠炎可应用替硝唑或万古霉素。

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