肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的应用.doc

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肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的应用作者：郝国君郝解贺万大海【摘要】重型颅脑损伤后,创伤使机体处于高分解代谢状态，提供适当的营养支持,利于保护和促进器官功能的恢复，提高了生存率。【关键词】重型颅脑损伤代谢特点肠外营养肠内营养【Abstract】a state of severe systemic metabolic disorder was one of the body of severe craniocerebral injured patients, Appropriate nutritional support is not only benefit cial in severe craniocerebral injured patients, but to decrease the rate of mortality and morbidity. 重型颅脑损伤后，由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴等中枢性自主神经调节功能的紊乱，机体内儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等激素分泌水平的升高，使机体处于高分解代谢状态。营养物质摄入不足和过度消耗成为急性期物质代谢和能量代谢的突出矛盾。因此，在早期提供恰当的营养支持,满足机体高代谢的能量和其他营养物质的需要, 维持机体各脏器功能成为此期治疗的要点[1]。本文收集近十年来国内外相关文献，将不同营养方式在重型颅脑损伤中的作用进行综述如下。一、重型颅脑损伤机体的代谢特点重型颅脑损伤可以导致严重的全身代谢紊乱，包括氧耗量及静息 1 能量消耗增加、高糖血症伴随着糖原异生增加、糖耐量下降、蛋白分解利用及尿氮增加、低蛋白血症等。该类患者呈明显的负氮平衡状态，体重下降，能量储备耗竭，免疫功能低下，从而加重继发性脑损害，延长病情恢复时间，患者的死残率大大升高[2-3]。再加上脱水治疗、激素的使用，易造成严重的水、电解质失衡和酸碱平衡的紊乱。重型颅脑损伤病人的平均能量消耗为正常人静息时能耗的 120%～170%，平均为 142%，去大脑和去皮层强直病人能耗最高达 2092KJ/d，尿氮排泄量为 11.3～34.1g/d[4]。Kaufaman[5]等在研究中发现病人尿氮排出量明显增加，且与神经功能障碍程度密切相关，Glasgow 评分越低，病人分解代谢越高，尿氮排出量也越多。因此，一方面由于高分解代谢状态,肌肉蛋白分解加速；另一方面氨基酸合成蛋白的过程受到抑制，使机体出现低蛋白血症，加重继发性脑损害，影响病情恢复。二、营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用根据重型颅脑损伤的特点,营养支持可分为三个阶段：第一阶段，全肠外营养(TPN,即 PN+禁食)；第二阶段,肠外营养(PN)+肠内营养 (EN)；第三阶段，全肠内营养(TEN)。第一阶段适于病情重、生命体征未稳定或出现应激性消化道溃疡等不能 EN 的病人；第二阶段则适于病人消化道功能尚可,无进食禁忌的昏迷病人和不能吞咽的病人；随着患者胃肠道功能的恢复，逐渐过渡到 TEN。三、肠外营养(PN) 对于重型颅脑损伤患者，传统营养支持方式为完全胃肠外营养+ 延迟胃肠营养，即在患者病情较为平稳后进行胃肠营养支持。其缺点 2 为易导致机体蛋白流失严重，直接影响临床手术效果。近年临床实践证实，对重型颅脑损伤患者行早期胃肠外营养对于纠正代谢紊乱、增加机体抵抗力、改善预后有重要意义。患者早期常伴有颅高压, 常有呕吐, 鉴于以上代谢特点, 胃肠外营养常被选作早期营养支持的手段。 Simpson.F[6]等临床研究表明，重型颅脑损伤患者创伤后延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。因此，重型颅脑损伤后早期采用全肠外营养(TPN),营养供给应增加氮量,减少热量，降低热氮比，即给予营养代谢支持[7]。TPN 可采用 20%脂肪乳剂、糖、氨基酸、代谢所需维生素、微量元素、电解质及外源性胰岛素等科学地混合配制(若总液体量大于 1500ml，葡萄糖终浓度＜23%),将所有成分同时由三升袋经中心静脉导管(首选锁骨下静脉置管途径)匀速输注病人。肠外与肠内营养学会推荐危重欧洲患者在急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则[8](热卡为 83.8～104.8kJ/(kg•d), 碳水化合物£200g/d,蛋白质(氨基酸)1.2～1.5g/kg•d),待应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(104.8～125.7kJ/(kg•d), 蛋白质(氨基酸)增至 2g/kg.d，其中非蛋白质热卡的 50～70%为碳水化合物，30～50%为脂肪，提供的非蛋白热量与氮量的比例不宜超过 419kJ∶1g。考虑本类患者的病程较长，长期使用肠外营养，势必会对病人家庭造成很重的经济负担。四、肠内营养(EN) 3

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