SPECT脑血流灌注显像在抑郁症的诊断及抗抑郁药疗效评价的应用及研究进展.pdf

一12 46 一综述M M I现代医用影像学2 0 2 3年7 月第32 卷第7 期SPECT脑血流灌注显像在抑郁症的诊断及抗抑郁药疗效评价的应用及研究进展胡蓉蓉，王卉(通讯作者)解放军总医院海南医院核医学科（海南三亚57 2 0 13）【摘要】抑郁症是一种高风险性的临床常见精神疾病，患病率高，常因被漏诊而不能接受有效治疗。SPECT可显示脑血流和脑功能情况，为评估抑郁症病情严重程度及抑郁患者的治疗效果提供客观依据。研究发现，抑郁症患者存在脑血流灌注异常，主要表现在前额叶、扣带回、额叶、叶、前额叶和边缘系统的脑血流灌注减低，及脑区的少部分区域出现血流灌注增加。SPECT神经成像不仅能为抑郁症、共病中的抑郁症提供诊断客观依据，还可以通过观察治疗过程中的血流灌注情况指导改善抗抑郁药的治疗效果。笔者就近年来有关SPECT显像在抑郁症方面的研究进展进行综述。关键词：抑郁症；SPECT；脑血流量Research Progress of SPECT in Diagnosis of Depression and Evaluation of Antidepressant EffectHu Rongrong,Wang Hui(corresponding author)Department of Nuclear Medicine,Hainan Branch of PLA General Hospital(Sanya,Hainan 572013)Abstract】D e p r e s s i o n i s a h i g h -r i s k c l i n i c a l c o mmo n me n t a l l l n e s s w i t h a h i g h p r e v a l e n c e r a t e.It i s o f t e n mi s s e ddiagnosis,so these patients can t be treated effectively.SPECT can display cerebral blood flow and brain function,providing an objective basis for evaluating the severity of depression and the treatment effect of depression patients.Studieshave found that patients with depression have abnormal cerebral blood perfusion,which is mainly manifested in the reductionof cerebral blood perfusion in the prefrontal lobe,cingulate gyrus,frontal lobe,temporal lobe,prefrontal lobe and limbicsystem,and increased of cerebral blood perfusion in a small part of the brain area.SPECT neuroimaging can not only provideobjective evidence for the diagnosis of depression and comorbid depression,but also can guide the improvement of thetherapeutic effect of antidepressants by observing the blood perfusion during the treatment process.This article reviews theresearch progress of SPECT imaging in depression in recent years.Key words:depression;SPECT;cerebral blood flow抑郁症（depressive disorder）又称抑郁障碍（ma-jor depressive disorder，M A D D)，是一类全球性的临床常见精神疾病，不同程度地影响着患者的精神作者简介：胡蓉蓉，女，海南海口人，硕士，主管药师，研究方向：放射性药物。通讯作者：王卉，E-mail：s d d x w a n g h u i 12 6.c o m。基金项目：解放军总医院海南医院青年扶持项目，项目名称：模拟舰艇军人工作环境的密闭环境对大鼠抗抑郁治疗效果影响的研究，项目编号：QNF19012。和身体健康。其主要特征为情绪低落、缺乏活力、悲观厌世、认知和睡眠障碍，具有较高发病率和复发风险，甚至存在高自杀率 2 。关于抑郁症发病机制，目前尚无统一看法。其病因可能与生理、生活环境、压力等因素有关，此外，患慢性疾病、滥用药物、存在某些基因或脑功能异常亦可增加风险。根据世界卫生组织（WHO）的估计，抑郁症波及全球约有3.5亿人，是人类第二大死亡原因和首要致残原因 3，到2 0 30 年将是全球最大的疾病负M MI MONTHLYVol 32 No.7Jul.2023担。研究 4 显示，抑郁症的总发病率约为6%，终身风险为15%18%，即每56 个人就有1人在某一时段经历过抑郁症。全球抑郁症患者中，有近半生活在包括中国在内的东南亚地区和西太平洋地区 3。2 0 19年，黄悦勤等学者 5 对中国心理健康调查的数据表明，我国抑郁症的终生患病率为6.9%，年患病率为3.6%。抑郁障碍患者常因被漏诊且不能接受有效治疗。在中国，每年约有2 0 万人因抑郁症自杀，只有10%到2 0%的患者被诊断，仅有2%的人接受了系统治疗，约7 1%的患者试图隐藏自己的病情，成为“微笑抑郁者”。由于抑郁障碍对患者生活质量和社会功能造成严重影响，给家庭和社会带来沉重负担，因此对于抑郁患者的早期诊断探究及疗效评估尤为重要。1SPECT可辅助诊断抑郁症临床上广泛用于评估抑郁病情的HAND量表，由于易受主观因素影响而存在较大争议，用于诊断抑郁症的标准 DSM-V(精神疾病诊断与统计手册第5版)中，患者必须出现一组症状和体征才能诊断为抑郁症，但是这些标准大多是主观的，由人工创建的，疾病之间的诊断标准也有着较高的重叠率 6 。专家强调，抑郁症是多病理生理过程和多通路功能障碍的结果，使用DSM诊断标准诊断重度抑郁障碍 7 ，这一种诊断有2 0 多种可能的不同表型。不同的解剖区域可能与抑郁症不同的症状相关，这样一个多方面的表现很难集中为一个单一的诊断。我们需要开发新的诊断方法，开发生物标志物，使用神经成像来开始识别系统病理学（包括大脑成像），通过成像来了解精神疾病的基本生物学，来发展这些疾病的有效治疗。换句话说，人为的症状分组和分离，并不符合现实世界的经验，也不符合神经生物学的证据 相比之下，神经影像学研究揭示了部分抑郁症的神经生理学基础。从2 0 世纪末，各种功能显像及融合显像（MRI、SPECT/CT、PET/CT 等）已被用于对抑郁症的研究 9。通过单光子发射计算机断层扫描（Single photon emission computed tomography,SPECT）、正电子发射计算机断层扫描（positron e-1247 一mission tomography，PET）等功能性脑扫描研究，发现出现相同抑郁症症状的患者，其大脑中可能出现非常不同的功能特征 10 ，已知的部分解回路，包括前额皮质、腹侧脑前额叶外皮、扣带回前部、杏仁核、海马、纹状体和丘脑，共同参与抑郁症的病理生理学 。抑郁症患者脑结构的异常不明显，而脑血流和功能方面有异常，故其 CT、M R I显像多为阴性，脑灌注显像可观察到异常及评价其功能情况 12 SPECT是最早被应用于抑郁症研究的显像，在诊断抑郁症方面具有优势，9 9 mTcEC D 显像剂能够通过血脑屏障，后随血流分布于脑组织中,SPECT/CT可显示脑血流和脑功能情况，在生理及病理情况下了解脑组织的血流灌注 12 ，为评估抑郁症病情严重程度及抑郁患者的治疗效果提供客观依据 13。SPECT显像研究发现，抑郁症患者脑区存在着不同程度的局部脑血流量（regional cerebral bloodflow，r C BF)减低。减低区主要集中在与情感认知反应有关的前额叶、扣带回 12 ，还有与情感活动及注意力相关的额叶和叶、前额叶和边缘系统 14。单相抑郁患者的大脑前额叶皮层、下丘脑、小脑及尾状核、海马及杏仁核的脑血流灌注出现异常，而双相抑郁患者在额叶、颇叶局部脑血流也存在异常 15。也有研究 13 发现，抑郁症患者的脑血流灌注呈弥漫性的分布异常，不仅仅是单个脑区的血流灌注改变。抑郁症患者的大脑顶叶、双侧小脑、肼体和前联合存在不同程度的血流灌注减低，而其大脑额叶、顶叶、叶、枕叶、扣带回的部分区域和双侧小脑、丘脑、肼眠体、透明隔、穹、脑干、中脑及垂体则出现血流灌注增加。以上许多研究证实，抑郁症患者存在rCBF减低，但文献报道的具体部位、范围以及程度有所不同。也有研究发现 13 抑郁症患者脑区的不同部位同时出现血流灌注减低和增加（如大脑额叶、顶叶、扣带皮层、双侧小脑和肼眠体），重度抑郁障碍（m a j o r d e p r e s s i o n d i s o r d e r，M D D）患者存在额叶、海马、杏仁核区域的脑血流异常 15，双相抑郁障碍（Bipolar depression，BPD）患者同样存在额叶、叶局部脑血流异常 15，提示MDD与BPD患者一12 48 一均存在脑功能代谢方面的异常。综上所述，应用SPECT进行脑血流和脑代谢显像对于抑郁症的诊断、疗效预测和评价有重要价值。许多对抑郁症的神经影像学研究结果不一致，可能是原因是研究设计间使用不同的生物标志物、不同研究中抑郁症患者具有不同特征以及成像、分析方法和成像机器的多样性。2SPECT可辅助诊断共病中的抑郁抑郁症的病因病机较为复杂，涉及生物、生理及社会环境等多方面因素，可单独发病也可与其他疾病同时发病。中国冠心病患者合并抑郁的情况同样十分常见，住院冠心病患者抑郁患病率达51%【16 ，焦虑患者共病抑郁症的发生率也非常高 17 。创伤后应激障碍患者，常伴有创伤性脑损伤 18 ，超过40%的轻度创伤性脑损伤会在随后的一年中发展为抑郁症。约1/3的帕金森病（Parkinsons Disease，PD)患者在发病后的第1 年内患抑郁症 19，约52%的PD患者伴抑郁。各种疾病伴发的抑郁，影响患者生活质量，同时也会影响治疗的有效性。这些共病的诊断给诊断过程蒙上了阴影。DSM-V没有采取什么措施来吸取有关精神疾病神经生物学的经验教训，且大脑的功能方面并不完全符合DSM-V的分类 7 。已经证实，SPECT和/或PET功能神经成像有助于全面评估和指导有效治疗策略，它不仅可以帮助临床医生阐明病例，还可以提供精神疾病及其共病情况的线索和信息 2 0 。既往SPECT检查发现抑郁PD患者左上、下额脑回 2 1、尾状核和眶额部区域 2 、额叶、顶叶皮层 2 3 的代谢减低，其中额叶和眶下区域 2 2 、双侧额叶、左侧题叶 2 3 的代谢减低程度与抑郁严重程度相关，PD 伴重度抑郁患者rCBF 整体减低 2 4。也有少数研究发现抑郁PD患者前额叶和皮层下区域(即尾状核、壳核和杏仁核)神经代谢增加 18 由此可见，rCBF可用于鉴别抑郁和非抑郁PD患者及评估抑郁严重程度，部分脑区的血流灌注增高或减低可能成为潜在的影像学生物标记。现代医用影像学2 0 2 3年7 月第32 卷第7 期3SPECT可预测抗抑郁治疗效果及指导治疗SPECT研究已被用于预测对抑郁症各种治疗方式（如药物治疗和非药物治疗，如心理治疗）的反应。SPECT可能指导 MDD的治疗过程，对治疗反应良好的MDD患者的rCBF也正常化 2 5。使用功能性神经影像检测到的抑郁症的不同亚型可以预测不同的治疗反应。大部分抑郁症患者额叶、岛叶和前扣带回代谢和灌注减少，一些抑郁症患者的楔前叶灌注增加、丘脑代谢或灌注增加 12-14。功能神经影像，比如SPECT和PET，可以帮助那些对选择性5羟色胺再摄取抑制剂（se-lective serotonin reuptake inhibitor，SSR I)抗抑郁药治疗效果较好的患者。例如，SSRI抗抑郁药治疗可能有效的患者表现出腹侧额叶皮质和前扣带回的灌注增加 2 6 。SSRI抗抑郁药物通常会导致这些区域以及丘脑的活动和灌注减少。相反，部分抑郁症患者的背侧额叶皮质、内侧额叶皮质活动和灌注明显减少，SSRI抗抑郁药物对这些患者对效果可能较差 2 7 。在评估抑郁症患者治疗效果方面的研究发现，治疗有效的患者前额叶、扣带回及右预叶血流灌注减低情况在治疗后明显改善 2 8 有研究小组证明SPECT神经成像可以指导并改善治疗效果。有2 31名被诊断为抑郁症的患者，在SPECT扫描结果的指导下，经过六个月的多治疗，贝克抑郁量表结果显示超过56%的抑郁症患者的抑郁水平改善超过50%2 9，功能性神经影像学检查结果指导治疗的患者的生活质量也显著改善（8 5%）2 9。治疗后好转的抑郁症患者脑血流灌注明显改善，通过对比观察重度抑郁症患者治疗前后的显像，发现其壳核、前岛叶、下回、海马旁回、顶叶下叶和眶额皮质的灌注增加，表示抗抑郁药舍曲林的治疗有效性 30 4小结精神疾病的病因复杂，可能是由生物生理、社会环境多方面因素共同构成 31。近年来，医学影像学技术发展迅速，不仅可以观察到脑部形态学的改变，还可通过测定局部脑血流灌注和代谢情况了解大脑的功能。许多研究认为部分脑区的神经影MMI MONTHLY Vol 32No.7 Jul.2023像、神经生理的异常与抑郁症的病理生理学以及疾病过程有着密切关系，目前尚不清楚局部脑血流变化是导致抑郁症的原因还是抑郁引起的结果。PET/CT、SPEC T/C T 之所以有用，是因为它结合了不同成像技术的优势，能更敏感地检测代谢或灌注变化。而研究结果中关于灌注减低/增高区域的不一致可能与研究的样本量不一、抑郁症患者的人组标准、疾病的严重程度不同、成像方式及机器差异等情况有关。正如Etkin32对精神疾病领域的观点，我们处于“这个领域的一个重要拐点”，拐点是接受功能性神经影像学作为一种诊断工具，不是孤立的，而是帮助、指导和引导诊断医师更好、更有效地评估和治疗作为特定病人症状基础的神经生物学过程。参考文献1冯殿伟抑郁症治疗靶标及其药物研发进展 J中国医院药学杂志，2 0 18，38（4）：443-449.2 张涛，令狐婷，张潇，等。抑郁症共病胃肠疾病的神经生物学机制研究进展J生理学报，2 0 18，7 0（1）：71 78.3 World Health Organization.Depression and other commonmental disorders:global health estimates R.Geneva:WHO,2017.4 MMALHI GS,MANN JJ.DepressionJ.Lancet,2018,392(10161):2299-2312.5 HUANG Y,WANG Y,WANG H,et al.Prevalence ofmental disorders in China:a cross-sectional epidemiolog-ical study J.Lancet Psychiatry，2 0 19,6（3):211-224.6 DUBOVSKY SL,CHOSH BM,SEROTTE JC,et al.Psy-chotic Depression:Diagnosis,Differential 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