加油站年度检验(年审)申请表.doc

附表9

成品油经营批准证书号_______________

成品油经营企业年度检查登记表
( 　年度)

单位名称（盖章）_____________________

商务部印制
填表说明

一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。
三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：
1.成品油经营批准证书正副本；
2.成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；
5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；
6.油库或加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供油库及加油站(点)省级以上商务主管部门出具的规划确认文件及相关部门的验收合格文件；
7.油库或加油站(点)的产权证明文件；
8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；
9.审核机关要求的其他材料。
四、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
五、成品油批发及仓储企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级商务主管部门；成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级(或被授权的地市级)商务主管部门。
企业名称

企业注册地址

邮政编码

油库/加油站地址

法定代表人（负责人）

联系电话

注册资金

经济类型

从业人员数量

专业技术人员

仓储能力
汽油罐（个）

总容积（米3）

柴油罐（个）

总容积（米3）

煤油罐 (个)

总容积（米3）

铁路专用线（千米）

输油管线（米）

码 头
座 吨
公路收发油设施

进油渠道

供油协议签订时间、年限及数量

________年

经营状况

购进量
销售量
库存量
汽油（吨）

煤油（吨）

柴油（吨）

合计 (吨)

企业经营证　　照
证照名称
证照编号
发证时间
有效期
成品油经营批准证书

＿＿＿＿
工商营业执照

危险化学品经营许可证

税务登记证

外商投资企业批准证书

本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况

企业油库/加油站
地址、库容变化
情况说明

企业申请说明
法定代表人
（负责人）签字 　　　　　　 单位盖章　　 年 月 日
审核部门
年检意见
单位盖章
经办人： 　　 负责人：(签字) 年 月 日

申请日期： 年 月 日 申办人签字：
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