VSD技术联合超薄股前外侧皮瓣治疗GustiloⅢC型胫骨骨折伴软组织缺损1例.pdf

实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3收稿日期：圆园22原08原09作者简介：施良森（1973-），男，副主任医师遥随着现代社会工业、交通的高速发展，高能量损伤导致胫腓骨开放性骨折合并其他组织、器官损伤发生率居高不下，给人类带来便利的同时也带来了各种创伤，其中以工业损伤及交通事故最为常见，四肢的创伤发生率也随之增高。小腿与足踝部软组织比较薄弱，在创伤后更容易出现皮肤软组织缺损、骨折、骨外露，不仅污染严重，其类型复杂且常合并严重的血管、神经损伤。术后因自身的基础疾病如高血压、心脏病、糖尿病等常合并并发症，如感染、骨髓炎、伤口不愈合等，导致治疗难度大、时间长、花费高、面临截肢的高风险。2019 年 3 月 3 日-5 月 28 日我院收治 1 例因交通事故致复合组织创伤病例，治疗历时近 3 个月，取得满意的疗效，现报道如下。1 病例资料患者 男，59 岁，因交通事故致短暂昏迷伴左小腿畸形、骨外露 40 min 急诊于 2019 年 3 月 3 日收入骨科。患者伤后左小腿、头面部流血，行走障碍。伤后有短暂昏迷史，无呼吸困难、抽搐等，生命体征平稳，神清合作，痛苦面容，GLS 评分 15 分。头面部见挫擦伤，渗血，左颞部大约 3.0 cm4.0 cm3.0cm 血肿，左耳漏、颈软，胸廓挤压征（-），双肺、心脏、腹部（-），无病理征。查体：左小腿中下段偏内侧可见直径约 35.0 cm 伤口，创缘不整齐，约有 10.0cm12.0 cm皮肤撕脱，血运差，损伤严重。小腿内侧及胫后肌肉毁损，胫腓骨呈粉碎性骨折，骨外露，可见部分骨碎片游离。胫腓骨中下段及左踝压痛（+），胫后动脉、神经断端裸露，近端出血，足底感觉障碍，足背动脉可触及搏动，末梢充盈一般，皮温偏凉，因疼痛拒动。伤口污染重度。术前检查颅脑 CT：蛛网膜下腔出血；左颞骨骨折；左颞叶脑挫伤；颅底骨折。肺部 CT：考虑两肺坠积性炎症改变。左足 CT：左胫腓骨远端见多处骨质碎裂，断端明显移位，累及踝关节多个关节面，软组织内见较多气体残留。初步诊断：左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；左胫后动脉、神经、大隐静脉断裂；蛛网膜下腔出血；左颞叶脑挫伤；颅底骨折并左耳漏；左颞骨骨折；左颞顶部头皮血肿；头面部挫擦伤；脑震荡。2 治疗方法患者入院后快速检查、包扎止血、外固定、开放静脉通道补液，完善相关检查后送手术室。在腰硬联合麻醉下行左小腿清创，胫后动脉、神经、大隐静脉、胫后肌一期修复，左胫腓骨碎骨填充后用橄榄针及外固定支架临时固定，撕脱皮肤缝合，VSD 负压引流。术前及术中出血量较多，急查血常规 71 g/L，术中及术后输同型去白细胞悬浮红细胞 6.0 U，术后抗炎、抗痉挛、补液治疗，予心电监护、观察血运。术后监测血糖及糖化血红蛋白升高，请内科会诊后诊断2 型糖尿病，胰岛素 3+1 强化治疗。监测血糖。术后加强营养、纠正低蛋白、补血治疗，经多学科查房会诊一致认为：左小腿高能量损伤、骨折移位、创面皮肤坏死、缺损，临时橄榄针固定及外固定松动，为纠正肢体的力线，恢复长度，结合病情，分期进行治疗。早期创面清创结合 VSD 技术，骨折内固定、创面皮瓣修复、促进伤口愈合，后期病情稳定后行植骨手术。3 月 15 日在腰硬联合麻醉下行左小腿清创，予胫骨骨折锁定钢板、螺钉内固定，取出临时橄榄针，骨水泥、抗生素置入，VSD 技术引流结合外固定支架固定。术后抗炎、改善微循环，拆除 VSD 后左小腿内侧约 8.0 cm10.0 cm创面，外踝约 4.0 cm5.0 cm创面。4 月 5 日转入手外科治疗。经控制感染、稳定血糖、纠正低蛋白、贫血后，于 4 月 10 日在腰硬联合麻醉下行左小腿清创，两处皮肤缺损创面整合成一大约 15.0 cm11.0 cm创面，手术采用右股前外侧皮瓣游离修复左小腿创面，股前外侧皮瓣修薄，供区缩小，腹股沟取皮植皮。术后 10 d 拆包见右大腿供病案报告文章编号院1671-2722渊2023冤03-0452-03VSD 技术联合超薄股前外侧皮瓣治疗 Gustilo 芋C 型胫骨骨折伴软组织缺损 1 例施良森袁 郑倍奋袁 曾锐彬袁 刘联华袁 曾伟袁 陈章秋袁 施文叠袁 李凤仪袁 许丽君（东莞市石排医院 手外科，广东 东莞 523330）关键词：VSD 技术曰 超薄股前外侧皮瓣曰 Gustilo芋C 型胫骨骨折伴软组织缺损doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.042452 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3区植皮坏死，部分股四头肌坏死，右大腿供区 VSD 术后用皮肤牵张器牵张 8 d 创面缝合(图 1-6)。3 结果本例 Gustilo C 型胫骨骨折伴软组织缺损，细菌培养（+），经敏感抗生素治疗，积极控制血糖，补充营养，纠正贫血等治疗，多次使用 VSD 技术联合超薄股前外侧皮瓣修复创面，皮瓣外形美观，质量好，无臃肿溃疡，右大腿供区植皮坏死后创面通过皮肤牵张技术达到愈合，疗效满意。4 讨论型胫骨开放性骨折伴软组织缺损是临床比较常见的创伤性骨折，多由高能量损伤所致，存在创口面积大，软组织挫伤严重，粉碎性骨折以及创面重度污染等问题，若治疗不当极易出现创面感染不愈合、骨髓炎、关节肿痛、创面水肿等并发症1-2。胫腓骨开放性骨折传统治疗方法采用临时外固定、控制损伤、覆盖创面、更换内固定植骨治疗。骨折固定时应注意保护周围的皮肤软组织，减少血供的破坏，多采用组合式外固定支架及结合有限的内固定方式。本例患者合并糖尿病，糖尿病会导致血管硬化，末梢血供不足，微循环障碍，组织缺氧，末梢神经受损，为病菌繁殖提供条件，可导致足部感染加重。患肢皮肤发生大面积坏死，创面大，伤口感染，骨外露，可致骨髓炎、骨坏死等。如创面感染未及时控制，骨坏死影响血运将面临截肢的风险，其治疗对于骨科、手外科、显微外科医生将是一大挑战。4.1VSD 技术的优点自 1992 年有 Fleischmann 等3将 VSD 负压引流技术引入临床，已有 30 年历史。该技术广泛应用于皮肤软组织缺损及骨外露创面的治疗4，它利用医用高分子泡沫材料作为吸引材料将创面的渗液、坏死组织持续向外吸出，其优点如下：封闭伤口可以减少换药时打开伤口造成医源性的污染；负压引流技术可持续彻底清除创面及腔隙内的渗液、分泌物，必要时可放置冲洗管；提高创面的血流量，改善局部微循环，促进肉芽组织生长5；减少患者痛苦，降低临床工作量；缩短治疗时间，有利于功能恢复。4.2 手术操作要点皮瓣的设计与切取：股前外侧皮瓣位于股前外侧区，为髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点。患者取平卧位，根据股前外侧皮瓣血管走行采用多普勒探测肌皮动脉潜出点并标识，根据创面大小修剪样布，设计皮瓣略大于创面 1.02.0 cm。沿皮瓣外侧缘切开皮肤、皮下组织、深筋膜，缝合皮瓣皮缘与深筋膜，避免在操作过程中牵拉而损伤肌皮动脉穿支。沿股直肌与股外侧肌间隙钝性分离，显露旋股外侧动脉降支，确认肌皮动脉穿支进入皮瓣；在皮瓣内侧切口逐层切开分离，此时仅血管蒂相连。观察皮瓣血运良好，切断结扎旋股外侧动脉降支及伴行静脉，保留皮瓣皮缘静脉，将皮瓣修薄后覆盖创面，胫后动脉与旋股外侧动脉降支吻合，伴行静脉及皮缘静脉吻合，动静脉比例最好 12。松止血带后观察皮瓣血运，注意留置引流，间断缝合，松散包扎。右大腿供区创面从腹股沟切取中厚皮肤加压打包、植皮。超薄皮瓣的操作要点：临床上单纯游离股前外侧皮瓣修复软组织缺损后易出现皮瓣臃肿，尤其是肥胖者，对关节功能影响较大，术后需要二次手术去脂。我们在皮瓣切取后用组织剪从皮瓣周围向中心环形逐层修剪皮下脂肪，保留穿支血管蒂周围少量肌肉及穿支血管进入皮瓣部位的筋膜和脂肪，其余脂肪组织根据创面需要适当保留，其余脂肪剪除。保留真皮下脂肪层以保护真皮下血管网的完整性，制成毛细血管网的超薄皮瓣。接近血管蒂部时脂肪修剪成斜面，越接近蒂部越厚，以保证血管蒂有分支进入真皮下及真皮内，血管通过真皮内及真皮下血管网系统到达皮瓣远端6。该皮瓣优点：可切取的皮瓣面积相对较大，质地优良，弹性佳，供区处于隐蔽部位，皮瓣设计形状自由；皮瓣内有丰富的股前外侧皮神经分布，皮瓣神经接合后可建立感觉，对股前外侧皮肤感觉影响小；旋股外侧动脉不是下肢的主干动脉，切取其降支后，并不会对下肢和股外侧肌图 1 术前 X 线片图 2 术前创面图 3 术中清创图 4 皮瓣修复图 5 供区皮肤牵张器图 6 供区缝合453窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3的血运造成较大影响，患者更易接受7。皮肤牵张术：具有固有弹性、机械伸展性、生物伸展性等生物力学性质，使其得到“额外“的皮肤生长。其优点是操作简便、创伤小、伤口愈合快，牵张过来的皮肤安全、美观、感觉好；并发症发生率低，手术风险小，创面瘢痕小，术后对组织功能和康复影响小，皮肤耐磨。综上所述，我们认为高能量损伤所致 Gustilo C 型胫骨骨折伴软组织大面积缺损临床多见，治疗时间长、并发症多，有面临截肢的风险。VSD 技术利用特殊材料密封持续负压引流特点，促进创面肉芽组织生长，为皮瓣修复、内固定、植骨创造良好的条件。股前外侧皮瓣安全有效地修复创面是关键所在，从外观设计上既要美观、新颖，又要符合审美要求。皮肤牵张术通过生物力学特性，得到“额外皮肤”，促进愈合。参考文献院1 杜绍良，张锡光，陆景华，等.VSD 联合外固定架治疗下肢开放性骨折并皮肤软组织缺损 25 例分析J.吉林医学，2014，35(1)：132-133.2 杨家福，袁毅，马川，等.封闭负压引流技术在 40 例 GustiloB、C 型胫骨开放性骨折中的应用J.重庆医学，2012,41（13）：1314-1315.3 Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealingas treatment of soft tissue damage in open fracturesJ.Unfallchirurg,1993,96(3):488-492.4 喻爱喜，余国荣，邓凯,等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露J.中华显微外科杂志,2006,29(3)：219-220.5 蔡幸健，周建国，钱锐，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣治疗儿童足踝部皮肤软组织缺损J.临床小儿外科杂志,2013,12(5)：372-375.6 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学M.上海：上海科学技术出版社，2006.9-10,95-97.7 卢耀军.足踝部软组织缺损修复方法的选择J.中国骨与关节损伤杂志,2010,20(5)：312-313.明立功为本文通讯作者收稿日期：圆园22原06原24作者简介：明朝戈（1991-），男，主治医师，科副主任遥二分髌骨在临床上较为少见，多为在生长发育过程中部分骨化中心未能与髌骨发生融合所致1-2，同时合并非典型痛风性关节炎发作时极易误诊，现报道 1 例。1 病例资料患者 男，51 岁，40 d 前因绊倒跌伤导致左膝区疼痛而使其活动严重受限，未经特殊处理，休息后稍缓解，未在意。期间患膝疼痛持续存在，于受伤 3周后无明显诱因出现左侧膝关节疼痛明显加重，因其既往患有慢性痛风病史，在当地医院给予抽血化验检查(具体诊断结果不详)后给予抗生素药物应用以消炎镇痛，症状未见明显好转，再次前往当地卫生院行左膝关节影像学检查，诊断为左髌骨骨折，为进一步治疗前来我院门诊就诊。既往患有高血压病及痛风病史数年，目前口服苯磺酸氨氯地平片及非布司他片药物治疗。查体：左膝部肿胀明显，局部压痛，左髌骨外上方疼痛拒按，局部可触及异常活动，皮温明显高于健侧。左踝部明显肿胀，局部压痛，未触及异常活动。左趾甲下可见明显黑紫色瘀瘢，足趾活动好，末梢血运好，无麻木。CT 示：左髌骨可见骨质分离，断端移位，邻近软组织肿胀，关节对应关系尚可，余未见明显异常改变（图 1-3）。血常规结果：WBC 14.9109/L，NEUT 82.4%，CRP 27.5mg/L，hsCRP 5 mg/L，ESR 11 mm/h，UA 366 umol/L。2 手术方法硬膜外麻醉后，患者仰卧于手术台，常规消毒铺无菌巾，取左膝关节髌旁外侧纵行切口长约 5.0cm，切开皮肤及皮下组织。术中见：髌骨腱膜完整，表面可见大量白灰样结晶体附着在腱膜表面，考虑尿酸盐结晶可能性大，切开腱膜后可见大量黄色关节液流出，较粘稠，显露出髌骨体及外上方骨块，断端较光滑，无明显瘀血及骨痂样组织，关节腔内可见大量尿酸结晶样组织附着于滑膜及软骨面上，两骨块之间可见数枚约“小米粒”大小骨块，将其取出后清理两骨块之间组织并搔刮副髌骨，彻底清理可见尿酸结晶，大量盐水反复冲洗关节腔，然后通过 2/0 可吸收缝线将骨块、关节囊连同腱膜一起缝合固定，活病案报告文章编号院1671-2722渊2023冤03-0454-02二分髌骨合并痛风误诊 1 例报告明朝戈1袁 明新广1袁 明立德1袁 刘聚1袁 齐生1袁 明朝畅1袁 明立功2（1.滑县骨科医院 下肢关节科，河南 滑县 456485；2.滑县新区医院 手外科，河南 滑县 456400）关键词：痛风曰 二分髌骨曰 误诊doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.043454 窑窑