麻醉学诊疗常规.doc

第一章 麻醉科日常工作常规为保正临床麻醉有条不紊顺利地进行，确保手术病人安全，做每一例麻醉时，麻醉前、麻醉手术期间和麻醉后应按如下常规进行：一、麻醉前 (一）手术前 l 天麻醉医师前往病房访视手术病人，并做好如下准备工作。 1 阅读病史，了解病人一般情况；现病史、过去史、烟酒嗜好及过去麻醉史、药敏史、有否合并主要脏器疾病，严重程度；血、尿、粪常规、血液生化、 X 线检查、心电图检查、肝、肾、肺功能及其他特殊检查；了解特殊药物应用情况。 2 进行必要的体格检查、复查循环、呼吸及其他系统，根据麻醉选择进行特殊检查如椎管内麻醉需检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙、门齿是否完整、头预活动度、张口程度等。 3 了解病人精神伏态，做好解释工作，消除病人顾虑。 4 根据病人情况，手术要求和麻醉条件决定麻醉选择和术前用药。 5 应检查而尚未进行或需复查以及麻醉有困难和危险时，向病房主管医师提出，共同协商解决并向本科上级医师汇报。（二）与病人家属进行麻醉前谈话，内容包括麻醉选择，可能发生的麻醉并发症以及所用药物的不良反应，取得理解和同意后由家属签字。（三）病人情况麻醉选择和处理意见在术前 l 天下午或术日晨早会向科内汇报。（四）根据麻醉要求，麻醉前备好所用器械、监测仪及药物等。（五）手术当日施行麻醉前要做好如下准备： 1 复查麻醉用具、药物、监护仪、氧气、吸引器等，各种用药核对药名、剂量、注射器抽药后应标明。 2 核对病人姓名、住院号、床号、术前诊断、手术名称及麻醉方法等，检查术前用药是否使用，是否按规定禁食（小儿麻醉前 2小时，开始禁清饮料），核对血型，有无备血。 3 测量血压、脉搏、呼吸、心电图和 sPO2并记录在麻醉单上，必要时测体温、中心静脉压等。 4 全身麻醉时检查假牙是否已取下，活动牙齿需及时处理，估计困难插管，准备好药、械。（六）急诊手术：接到通知后即去病房访视病人，决定麻醉选择和术前用药。检查术前准备工作，麻醉前 6h 内已进食者，因病情需立即手术选择全麻者，应向病房医师及家属说明饱食的危险性，同时采取措施预防误吸。二、麻醉期间（一）认真填写麻醉记录单、字迹端正、整洁完全，详细记录重要麻醉操作、手术步骤和病人特殊变化及采取的治疗措施。（二）麻醉过程应坚守岗位集中精力、认真、细心观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、 sPO2、尿量及全身情况变化。（三）根据病情需要及病人情况，调节适当的麻醉深度及肌松程度。（四）根据病情需要给予输血、补液及比他药物处理。（五）预防、处理一切麻醉并发症。（六）部位麻醉时注意病人的精神状态，内脏牵拉反应，必要时用辅助药，同时注意神态、呼吸与循环等。（七）术毕检查血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、 SpO2是否正常。全麻应清除口鼻腔、呼吸道分泌物，保持气道通畅，推管内麻醉测麻醉平面，待病人稳定送回病房，并与病房详细交班（苏醒情况、血压、脉搏、呼吸、体温、输血补液、麻醉用药、特殊处理等）。三、麻醉后（一）麻醉完毕关好氧气，将麻醉用具（包括各种穿刺包）、麻醉机和监护仪清洁整理后归还原处，做好使用登记，如有故障应向科负责人报告，以便及时修理。（二）气管插管盘用后补充用物放回原处。（三）核对用药处方、记录单、防止错漏。（四）检查麻醉记录单，注意各项目填写内容是否逐项填写完整。（五）麻醉期间未用完的麻醉药物不得带回病房，正在使用的补液和药物带回病房时需详细交班。（六）使用术后镇痛泵时，应用何种镇痛药、剂量、如何监护、观察应与病房主管医护人员交班。第二章 麻醉机安全操作常规一、气源正确：氧气、氧化亚氮、压缩空气均应有鲜明标记，气源输出管道分别与麻醉的气源输出管道连接无误，不可接错。二、压力经减压装置后为 4 一 5kg/cm2 三、气源禁止与明火接触。四、麻醉机主机（一）检查各部件功能是否正常，气流通畅与否有无漏气等。流量计刻度准确，旋钮启闭随意，浮标上下活动灵活，快速充气阀门开关灵活，核对蒸发器中吸人药名称、浓度控制转盘旋转自如，检查二氧化碳吸收器，钠石灰是否失效，回路系统有无漏气。（二）呼吸机皮囊活动上下自如，回路系统压力表是否正常，有无漏气。（三）各种监测及报警系统功能是否正常。（四）麻醉残气清除系统是否完好。（五）麻醉机使用完毕按常规整理、清洗、消毒。登记使用日期，使用情况并签名，发现故障及时报告检修。第三章 麻醉用具消毒常规一、普通物品消毒（一）任何接触病人血液的注射器、注射针头严禁回收，塑料或玻璃空针应在 5 碘伏中浸泡后毁形。（二）提倡使用一次性硬膜外穿刺包。如确实因条件有限无法使用一次性穿刺包时，需注意按照常规处理注射器。硬膜外导管不得重复使用。（三）气管导管不得重复使用，丢弃的气管导管应焚毁。进口的双腔管价格昂贵，如必须回收，需用清水冲洗至少 2 min，然后浸泡于 2 戊二醛或 5 碘伏中 60min , 随后再次冲洗干净后用双层塑料袋包装送环氧乙烷薰蒸消毒。（四）各种动静脉留置针及导管均应一次性使用，丢弃的针和导管均应焚毁。（五）麻醉机回路一般可重复使用，但每次用后必须用清水冲洗至少 2min并置于通风处晾干，若回路已被污染原则上应丢弃焚毁。（六）麻醉机应每日用紫外线照射 Ih 灭菌，其他可拆卸，耐高温部件应定期高压蒸气灭菌。（七）麻醉咽喉镜、面罩等使用后应清水洗净，然后用 2 戊二醛或 5 碘伏浸泡消毒。二、特殊微生物污染被特殊微生物污染的物品原则上应丢弃焚毁，如须重复用应按以下方法消毒：（一）肝炎病毒污染的物品，应以 2 % 戊二醛或 0 . 2 过氧乙酸浸泡 1小时：清洗后再煮沸，高压蒸气灭菌或气体薰蒸灭菌。（二）开放性结核病人用过器具应使用 5 碘伏或 2 戊二醛浸泡 30min ，清洗后再按其他规定方法灭菌。第四章 麻醉性镇痛药的管理一、麻醉性镇痛药指连续使用后易产生衣赖性，能成瘾的药物，主要包括阿片类、可卡因类及其他合成麻醉性镇痛药，麻青碱虽不属于麻醉性镇痛药，但按照麻醉性镇痛药的管理办法执行。二、加强麻醉医生业务学习，了解麻醉药品管理法规。三、麻醉专业人员方能在麻醉期间使用麻醉性镇痛药，医生用药须使用特殊的麻醉药红处方。四、禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉性镇痛药。五、麻醉科必须有专人负责麻醉性镇痛药的管理，药品要专柜加锁，专用账册，药物专用处方由药房保存。六、为便于临床麻醉的实施，每位麻醉医师可保留一定基数，用后凭空安瓶调换，科室定期检查麻醉医生的麻醉性镇痛药的基数，并核实库存量。第五章 气管内插管一、临床应用：气管内插管是通过口或鼻腔经喉把特制的导管插人气管内，如今已成为麻醉管理中主要手段之一。也是麻醉医师必须掌握的最基本的操作技能，不仅广泛应用于麻醉实施，而且在危重病人呼吸循环的抢救复苏及治疗中也发挥重要作用。二、适应证：全麻颅内手术；胸腔及心血管手术；湿肺病人全麻手术；呼吸道难以保持通畅的病人；频发呕吐或饱胃病人；某些特殊麻醉并用降压术、降温术；需并用肌松药的全麻手术。三、禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下水肿，插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌插管。四、插管前准备：包括麻醉器械：麻醉机、监护仪、氧气、面罩、吸引装置及吸引管、消毒杯、苏打石灰；插管器械：喉镜、气管导管、牙垫、管芯、注射器、胶布、麻醉诱导用药等。以上器械均由主麻完成，助手协助。五、口腔插管操作步骤： 1 口腔明视插管： ( l ）主麻及助手准备好各种麻醉用药及静脉输液，然后，主麻听诊双肺呼吸音，助手测血压、脉搏，静脉穿刺输液并接好各种监测仪器。（ 2 ）助手行静脉注药诱导，主麻面罩加压给氧，待肌松后以喉镜暴露声门进行插管。（ 3 ）插情后助手接麻醉机，主麻听诊双肺呼吸音，判断插管深度，如属正常，即用胶布固定气管导管和牙垫。助手开始记录。 2 . 口腔清醒插管： ( l ）按上法作好插管前的，；住备。（ 2 ) 助手建立静脉通道。（ 3 ）主麻以 l 的卡因 1 一 2 ml（或 2 一 4 利多卡因），行表面麻醉。（ 4 ）根据情况可给氟芬合剂，安定等镇静药物。（ 5 ）插管方法同前，插管后立即静注丙泊酚或其他的静脉药使病人进人全麻状态。（ 6 ）其他的操作同明视插管。第六章 复合全身麻醉一、临床应用由于静脉与吸大麻醉药品种的日渐增多，以及麻醉操作技术的日益完善，单一静脉麻醉施行麻醉的方法日渐减少，现今复合全身麻醉居多。目前复合全身麻醉的技术尚未统一，有的方法用药种类接近甚至难以绝对分开。对于复杂手术单一静脉麻醉的效果与时间均受限，肌肉松弛也难以达到要求，故均需采用多种药物的复合。二、麻醉方法分类（一）静脉普鲁卡因复合麻醉： 1 术前药：抗胆碱药和镇静、镇痛药。 2 诱导：可采用硫喷妥钠或其他的苯巴比妥类静脉麻醉药，辅以肌松药施行气管内插管。 3 维持：麻醉诱导后方可开始静脉滴注 1 的普鲁卡因复合液（平衡液或 5 葡萄糖盐水 500ml普鲁卡因 5g 哌替啶 100 mg为一单元），需肌松者加肌松药（去极化或非去极化）滴注，或单次静脉注射非去极化肌松药，第二、三单元内哌替啶剂量需酌减。复合液开始滴速为 60 一 100 滴分，根据麻醉深浅适当调整滴速，但要低于 120滴分，必要时静脉注射哌替啶 50mg 或 2 . 5 硫喷妥钠 5 ml加深麻醉。术毕前 15 一 30 min 即可停滴复合液。 4 临床常用普鲁卡因复合液配方：普鲁卡因、哌替啶；普鲁卡因、氯胺酮、司考林；普鲁卡因复合芬太尼；普鲁卡因和氟芬合剂复合。 5 适应证：本法适应范围广，头颈、脊柱、四肢等手术均可采用，复合肌松药的应用可施行胸腹等需要肌松的控制呼吸的大手术。 6 禁忌证：普鲁卡因过敏者；严重心功能不全，颅内压升高等限制液体输人者；休克和恶液质病人；重症肌无力者（新斯的明可延缓普鲁卡因水解）。 7 注意事项：呼吸抑制；惊厥（普鲁卡因中毒）；药物配伍的合理性。（二）全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉的复合多种多样，此处以丙泊酚与芬太尼全凭静脉麻醉为例） : 1 术前药：麻醉性镇痛药和抗胆碱荃芍。 2 麻醉诱导：胃长宁 5 ug/ kg （预防芬太尼和丙泊酚合用时心动过缓）。芬太尼 5 一 10 gg/kg ，丙泊酚 1 一2mg/kg3 麻醉维持：芬太尼 3ug/kg h 一1丙泊酚 10mg kg h 一1, 10 分钟后8mg/kg.h-1，再 10 分钟后改 6mg/kg.h-1维持。 4 肌松药：卡肌宁或万可松。 5 注意事项：小儿 3 岁以下禁用本法；对于产科病人不用为好；高血压病人慎用；休克病人慎用。应用此法需充分给氧吸人，加强呼吸管理。（三）静脉与吸人复合全麻： 1 静脉全麻缺乏麻醉深度标志，给药剂量与时机较难掌握，术中有麻醉突然减浅之虑。为保持麻醉的平稳，复合以挥发性吸人麻醉药很有必要。 2 吸人挥发性麻醉药有两种方式，一为断续吸人，二为低浓度持续吸人。最好是使用专用吸人麻醉药挥发器，也可用注射器抽吸一定量的吸人麻醉药，分次少量 ( 0 . 5 一 1ml）注入到麻醉机管道或呼吸囊中，但麻醉深度不易保持平稳。 3 ，静脉复合全麻过程中，也可持续吸人 1 : 1 氧化亚氮和氧气，但效果不如与安氟醚或异氟醚复合。 4 麻醉过程注意呼吸管理。第七章 连续硬膜外阻滞麻醉一、临床应用：将局麻药通过硬膜外导管注射到硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性的麻痹。不但应用于腹部、胸部手术，也能用于颈部、上肢和下肢；并且成人及婴幼儿均可应用，是国内较广泛应用的麻醉方法之一。二、适应证：适用于甲状腺、上肢或胸壁手术；腹部手术；下肢、盆腔手术；肛门会阴手术等。三、禁忌证：中枢神经系统疾病及精神病患者，血液病凝血功能障碍，全身严重感染，穿刺部位有炎症，脊柱外伤畸形，严重休克等。四、麻醉前准备： 1 麻醉前用药。 2 . 硬膜外包（包括手套、硬膜外导管、穿刺针（ 16 或 18G ）、 15G 注射针头、 5ml和 20ml 注射器各一副、内径小的玻璃接管一个、 50ml量药杯二个、无菌单、纱布数个；麻醉机及插管急救设备。五、操作方法； 1 取侧卧位，按手术要求定好穿刺点，打开硬膜外包。 2 戴好消毒手套，整理好麻醉用品，助手给予 0 . 5 一 1 普鲁卡因约 20 ml。 3 配药： 1 % 利多卡因 0 . 25 的卡因共 20 ml；布比卡因应用 0 . 25 一 0 . 75 浓度，初量不超过 2ml/kg ，重复应用至少应间隔 3 小时。小儿、危重或高位硬膜外麻醉的配方可根据具体情况适当减少浓度。 4 消毒后，于穿刺点处以局麻药做 0 . 8cm皮丘，然后，边注药边进针至黄韧带前约 5ml。 5 以15G 穿刺针于穿刺点处穿刺诱导，然后换成硬膜外穿刺针，穿刺时，左手固定皮肤，右手持针，进针至棘间韧带后，换成双手进针，并边进边试阻力，带针穿破黄韧带时，即有落空感，推注液体无阻力时，即应停止进针，然后测进针深度并记录。 6 置入导管 3 一 4cm ，小儿 3cm 左右，注人少量液体，如无阻力，退出穿刺针，固定导管后病人躺平。 7 试验剂量成人 3 ml，约 5 - 10 min后检查无腰麻征象及其他异常反应后，可分次或单次（身体好的）给足药量，手术开始时麻醉平面应予测定和记录。六、注意事项：术中要根据需要与病情追加局麻药，避免病人诉痛后再追加；术中根据情况使用各种类型的辅助药；要有足够的思想准备，掌握呼吸管理和心肺复苏技术；穿刺要细致轻巧，避免暴力；置管后要反复抽吸，确证无脑脊液流出方可注射试验剂量。第八章 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）一、临床应用：指把局麻药注人蛛网膜下腔，主要作用部位在脊神经前根和后根。对于下肢及下腹部的手术是一种简单易行、行之有效的麻醉方法。二、适应证：下腹部及盆腔手术，肛门及会阴部手术和下肢手术。三、禁忌证：中枢神经系统疾病及精神病患者，全身严重感染，穿刺部位有炎症，脊柱外伤畸形，休克的病人，老年人并有心血管疾病及小儿等。四、麻醉前准备：备好腰麻包、麻醉药品、麻醉机及其他插管急救设备。五、操作方法： 1 取侧卧位或坐位，确定穿刺点（L2 3 或L3 4 ) ，打开消毒包带手套及准备麻醉药品。 2 消毒后，穿刺点用 0 . 5 一 l 普鲁卡因作局麻。 3 用左手母、示指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直，针尖稍向头侧做缓慢刺人。当针穿过黄韧带时，有落空感，断续进针少许，拔出针芯有脑脊液流出。 4 将局麻药注入后，拔出穿刺针（配方有： l 的卡因、 10葡萄糖及 3 % 麻黄素各 1 ml； 0 . 5 一 0 . 75 布比卡因 8 12mg ; 2 一 3 利多卡因 loomg ）。 5 调节麻醉平面，注意观察病人反应。六、注意事项：影响蛛网膜下腔麻醉阻滞平面调节的因素很多，如果局麻药的配方和剂量已经确定，则穿刺部位、病人体位、注药速度和针口斜面方向就成为调节麻醉平面的重要因素；进行穿刺前，一定要先建立静脉通路：根据手术要求调节麻醉平面，必要时用适量麻醉辅助药，密切观察病情变化，并及时处理。第九章 髓麻一、临床应用：骸管阻滞是经髓裂孔穿刺，注局麻药于骸管腔以阻滞骸脊神经，是硬膜外阻滞的一种方法，主要适用于直肠、肛门、会阴部手术。二、适应证：痔、肛凄切除术，经尿道前列腺电切，会阴部手术，小儿腹部手术等。三、禁忌证：中枢神经系统疾病及精神病患者，全身严重感染，穿刺部位有炎症，休克的病人，老年人并有心血管疾病等。四、麻醉准备：穿刺包（成人可用硬膜外穿刺针，小儿用 7 号注射针头）、麻醉机及其他插管急救设备，五、操作方法：取侧卧位或俯卧位，常规消毒后，于骼裂孔中央作局麻，穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到髓尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感觉。此时将穿刺针向尾端方向倾倒，与皮肤呈 30 - 45 度角顺势推进 1 一2cm ，即可到达骸管腔。接上注射器，回抽无脑脊液及血液，注射生理盐水和空气无阻力感，也无皮肤隆起，证实针尖确在骸管内，即可注人试验剂量。观察无蛛网膜下腔阻滞现象后，可分次注人其余药液。六、注意事项：做管穿刺成功的关键在于掌握好穿刺针的方向；髓管穿刺针过深有误人蛛网膜下腔的危险；版管静脉丛丰富，穿刺易损伤出血，对麻药的吸收也快，较易引起轻重不等的毒性反应，或空气栓塞，应注意防范。第十章 神经丛阻滞麻醉一、颈神经丛阻滞（由 Cl 一 4 脊神经组成）（一）解剖标志：乳突下 1 . 5cm：定点为第二颈椎横突，胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近为第四颈椎横突。（二）药物： 1 一 2 普鲁卡因， 1 % - 1 . 5 利多卡因， l 利多卡因 0 . 375 布比卡因等。（三）操作步骤（一针法）：病人仰卧，头偏向对侧，操作者带手套消毒。用 22G 长 3 . scm 穿刺针一，垂直刺人深约 2 一 3c 垃，可触及第四颈椎横突，此时病人有酸胀的异感，回抽无血及脑脊液，即可注药 3 4ml 阻滞颈深丛，然后退针至颈阔肌和皮下之间注药 6 一 7 ml阻滞颈浅丛。二、臂神经丛阻滞（由 C4 - 8 ，及 TI 一 2 青神经组成）（一）斜角肌肌间沟穿刺法 1 患者仰卧，头向对侧，肩部下垂。消毒后，确定穿刺点，于胸锁乳突肌锁骨头后缘触摸前斜角肌和中斜角肌，其间即为肌间沟。 2 第六颈椎横突与环状软骨处于同一水平，从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。 3 穿刺点作皮丘，右手持 22G 长 3 - 4cm 的穿刺钊一垂直刺进皮肤，略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止，固定针头，回抽无血及脑脊液后，注药 20 - 25 耐。（二）锁骨上臂丛阻滞法 l ，患者仰卧，头向对侧，肩部下垂。 2 锁骨中点上方 1 一 2cm ，较瘦的病人在此处可触到锁骨下动脉，而臂丛神经就位于动脉的后上方。 3 垂直于皮肤进针，直到上肢出现异感或针尖触及第一肋骨表面、前后，寻找异感，注人局麻药 20 一 25 而。（三）腋路臂丛阻滞法 1 患者仰卧，头向对侧，被阻滞的上肢外展 90 度，肘屈曲，前臂外旋，暴露腋窝。 2 摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。 3 取 22G 短斜面针，与动脉呈 10 一 20 度夹角刺人皮肤，缓慢进针直到出现刺破鞘膜的落空感，此时，针随动脉搏动而摆动。回抽无血，即可注药 30 一 35ml 。（四）臂丛阻滞常用药量：利多卡因 4 8ml/ kg ，的卡因 1 一 2 ml/ kgml/ kg，布比卡因 1 - 2 ml/ kg。三、神经丛阻滞麻醉注意事项（一）不同的神经丛阻滞可以有不同的并发症，常见的有局麻药毒性反应，穿刺部位血肿，气胸，高位脊麻等，故应备好急救插管设备、氧气和麻醉机。（二）不可同时进行双侧臂丛神经阻滞。第十一章 胸外科手术麻醉一、临床应用：胸外科手术麻醉方法主要是气管内全身麻醉，采用吸人麻醉、静吸麻醉或全凭静脉麻醉等方式，与其他部位手术的麻醉原则上相同，但由于胸腔部位与器官的特殊而有所区别。二、术前临床估计与准备： 1 了解呼吸困难的程度，咳嗽，咯血，吞咽困难及感染情况。 2 体检中应注意与麻醉有关的体征，如年龄，体重，营养不良，气管偏移与压迫及心肌缺血等。异常者，要进行肺功能检查。 3 术前患者终止吸烟，治疗肺部转移，控制气管与支气管痉挛，胸部理疗排痰，进行呼吸训练和纠正营养不良及电解质失衡。三、胸腔手术的麻醉选择与管理：采用气管内插管的全身麻醉或下段硬膜外阻滞复合全麻。麻醉诱导应根据病人的具体情况，选用安定（ o . lmg/ kg ）或咪唑安定 ( 0 . 2 一 0 . 4mg/ kg ) ，芬太尼（ 5ug/kg ）加肌松药或异丙酚（ 1 .5一 2 . 0mg/ kg ）加芬太尼麻醉维持采用吸人麻醉药复合肌松药或应用静吸互补，效果满意。四、胸腔手术麻醉期间注意事项： 1 . 确呆气道通畅，避多别氏氧和高二氧化碳血症。 2 避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加。 3 维持适当的麻醉深度与足够的肌松。 4 维持良好的通气状况，保持下侧肺充分膨胀。 5 手术中因受操作的影响，易出现反射性的心律失常，血压下降等严重情况。第十二章 创伤病人的麻醉一、严重复合创伤病情紧急、危重、复杂、绝大部分是急诊手术，麻醉处理的好坏可直接影响到治疗效果和预后，并且麻醉医师术中要进行心肺复苏、休克治疗、 ARDS 或急性肾功能衰竭的预防和治疗。二、创伤病人的特点： 1 病情紧急、严重、复杂、剧痛和饱胃。 2 病人的血容量减少。 3 长期休克可致心肌缺氧，心肌收缩力改变。 4 易并发肾衰。 5 存在高血糖反应。 6 易发生脂肪栓塞。三、创伤病人的麻醉选择： 1 以不干扰呼吸循环代偿功能，不影响复苏，又能符合手术操作要求为原则。 2 局麻适合于小范围浅软组织清创缝合和简单的骨折复位。垂危病人有时也可考虑局麻，或作其他麻醉的辅助。 3 阻滞麻醉。 4 全身麻醉，要注意预防误吸，麻醉维持注意此类病人的耐受性减少，无论吸入、静脉或静吸复合麻醉，用药仅需小量就足以维持麻醉，注意掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。四、创伤病人的监测： 1 脉搏。 2 血压。 3 中心静脉压。 4 心电图， 5 肺动脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量（了解左心功能，对血容量的补充和休克程度的判断有指导意义）。 6 呼吸监测（注意呼吸深度、速率，呼吸道通畅情况，控制呼吸时，应有正确的吸人氧浓度、通气员和气道压，监测呼气末 Co ：浓度）。 7 血气分析和脉搏氧饱和度。 8 尿量（维持尿量0.51ml.h-1.kg-1）。 9 体温。 1 0 化验检查（血细胞压积和血红蛋白等）。第十三章 老年人麻醉一、术前估计与麻醉前准备（一）老年人全身性生理功能降低，并可能有多种疾病，对麻醉和手术的承受能力降低。（二）应详细了解病人的病史，仔细体格检查。如神志精神状态，脱水程度；有无呼吸困难、心衰和缺氧；高血压病史；心电图，胸片，肺功能检查；动脉血气，血常规，生化检查（特别注意血钾）。严重高血压者，血压最好控制在150 / 90mmHg以下；如心率低于 60 次分，应做阿托品试验了解窦房结功能；如发生心梗，手术推迟 3 一 6 个月；保护肺功能，戒烟，控制肺部感染；改善营养；纠正电解质紊乱。二、麻醉前用药种类及剂量应斟酌，麻醉性镇痛药应避免，镇静催眠药要减量。三、常用麻醉方法的选择 1 局麻：安全，但作用局限。 2 锥管内麻醉：脊麻，起效快，扩散广，阻滞作用延长，布比卡因 5 一 7 . 5mg；硬膜外阻滞，局麻药的用量应减少，麻醉时样易出现呼吸循环抑制，辅助药的用量要小 ，以策安全。 3 全麻：老年、麻醉诱导所用方法、药物及剂量均应根据病人的生理状况选择和精确估计。全身情况差的病人可用安定、乙咪酷和咪唑安定。要求保持呼吸道通畅，避免呛咳和呼吸对抗。麻醉维持选用循环抑制较轻的药物，如异氟醚和氧化亚氮吸人麻醉等。静脉药维持给药剂量不易掌握，宜采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药辅以低浓度吸人麻醉药的静吸复合麻醉，麻醉更为平稳。发生于老年人术毕麻醉苏醒期的问题较多，如苏醒延迟，呼吸恢复不满意，血压升高等，因此，术毕要等清醒后再拔除气管导管，适当应用拮抗药。第十四章 小儿麻醉一、麻醉前准备与麻醉用药：麻醉前要了解患儿心理状况，病史中有无变态反应史，出血倾向及肾上腺皮质激素应用史。术前应向家属强调空腹的重要性，小儿禁食时间不要超过 8h 。术前用药目的是镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射及减少全麻药的用量。阿托品 0 , 02 mg/ kg肌注，一岁以下，术前用药仅用阿托品，一岁以上小儿可加哌替啶 l mg/ kg 或吗啡 0 . 08 一 0 . l mg/ kg 肌注。二、麻醉方法（一）全麻： 1 氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚均可做小儿吸人麻醉，氟烷和七氟醚可用于诱导麻醉。 2 氯胺酮广泛应用于小儿， 2 mg/ kg 静注，维持 10 一15min; 5 一 6 mg/ kg肌注，维持 20 min 。 3 气管插管可保证呼吸道的通畅， 6 岁以下不加套囊，口腔插管时其长度为 10 年龄（岁） / 2cm ，导管内径（mm ) 年龄（岁） / 4 + 4 . 0。（二）小儿骸管麻醉： 1 定位方法：先摸清尾骨尖，沿中线向土可触及一个有弹性的凹陷，即为版裂孔，在版裂孔的两侧可触到骨质隆起，是版角，抵裂孔与骼后上峭三点成等边三角形，骼后上蜡连线在第二髓锥平面，是硬脊膜囊的终止部位，骸管穿刺针不可越过此线： 2 髓管穿刺术：取侧卧位，腰脊向后弯曲，双膝屈向腹部，常规消毒后，于骸角上缘的连线中点将穿刺针呈 45 度刺人至阻力消失后，再进针 o . 5cm ，回抽无血及脑脊液，注人试验剂量，观察无腰麻及毒性反应，即可注人全量。 3 备好急救器械与药品。不要向骼管内注人空气，以免发生空气栓塞。当抽吸有较多回血时，应放弃骸管阻滞。 4 . 常用小儿能麻局麻药剂量与浓度：利多卡因为 4 个月内用 0 . 8 % , 4 个月以上用 1 % , 常用剂量 8 一 10 mg/ kg；的十因为新生儿至学龄前儿童用 0 . 1 一 0 . 15 % ，学龄期儿童用 0 . 2 % ，常用剂量 1 . 2 一 1 . 5 mg/ kg：布比卡因为 0 . 25 % ，常用剂量 2 mg/ kg 。（三）麻醉监测与管理：监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末 COZ 、体温和尿量。第十五章 产科麻醉一、特点与要求： 1 麻醉处理应考虑孕妇生理改变，保证母子安全。 2 孕妇易合井心脏病、糖尿病或子痫。 3 全面考虑麻碎药对母子的影响，麻醉方法力求安全。 4 搔调麻醉前的准备工作和各种急救措施。二、麻醉方法的选择：应依据母胎情况、设备条件及麻醉者的技术掌握情况而定。（一）局麻：特别适合于饱胃产妇，宫缩存在，肌肉不够松，使手术操作不便。（二）脊麻：注意调节麻醉平面。（三）硬膜外阻滞：首选麻醉方法。穿刺点选用腰 2 一 3 或腰 1 一 2 间隙，向头或向尾侧置管 3cm 。麻醉药可选用 1 . 5 % - 2 利多卡因或 0 . 5 布比卡因。用药剂量可比非孕妇减少 1 / 3 。体位：左侧倾斜 30 度，或垫高产妇右髓部，使之左侧倾斜 20 一 30 度。（四）全身麻醉；硫喷妥钠 4 mg/ kg, 司考林 l mg/ kg，快速诱导插管，维持 50 % 一 70 氧化亚氮加 0 . 5 氟烷维持麻醉，手术结束前 5 一10min 停用麻醉药，用高流量氧“冲洗”肺泡以加速苏醒。三、妊高症的处理（水肿、高血压、先兆子痈、子痛）（一）纠正脱水、低钠血症和低血容量。（二）麻醉前对使用硫酸镁治疗的产妇，应检查血镁、膝反射及呼吸频率。如呼吸慢于 16 次分应给 10 的葡萄糖酸钙静脉注射，同时应减量使用肌松药。（三）了解酚唾嗓类药物治疗的时间及剂量，防止体位性低血压。（四）子痈产妇麻醉前、中或后都容易发生妊娠高血压性心脏病、肺水肿、肾功能不全等并发症，可能与脱水、低钠血症、低血容量等有关，麻醉中应密切观察病情变化尽早进行处理。（五）遇肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外麻醉。（六）麻醉方法一般均可用硬膜外神经阻滞，遇并发脑血管病变及出血倾向的病人，以选用气管内全麻为妥。第十六章 心肺复苏（ CPR ) 一、心跳骤停的诊断： 1 原有 ECG 和直接动脉测压者，在其发生的瞬问即可报警和确诊。 2 原来清醒的病人神志突然消失。 3 大动脉搏动消失。 4 呼吸微弱或停止。 5 瞳孔散大，对光反射消失。二、 CPR 的阶段和步骤（一）基础生命支待（ BLS）A 气道控制： l ）将头后仰； 2 ）清理呼吸道； 3 ）气管插管； 4 ）或环甲膜穿刺、切开； 5 ）或气管造口。 B 呼吸支持： l ）口对口呼吸， 2 ）人工呼吸器； 3 ）机械通气。 C 循环支持： I ）控制出血。 2 ）手法胸外心脏按压，将病人仰卧在硬板床上，头部应与心脏处于同一平面，两下肢抬高巧度；以一手掌跟部置于胸骨中、下 1 / 3 交界处，另一手掌交叉重叠在该手背上；肘关节伸直，借助双臂和躯千的重量向脊柱方向垂直下压；成人挤压频率 80 一 100 次分。 3 ）使用抗休克裤，机械胸外心脏按压。 4 ）临床上心脏按压有效的标志是：大动脉处可扣及搏动；紫绀消失；可测得血压；散大的瞳孔开始缩小；出现自主呼吸等。（二）进一步生命支持（ ALS） D 用药及输液：建立静脉通路，使用肾上腺素 0 . 01 一 o . 02 mg/ kg ，若首次用量效果不佳，应立即采用大剂量肾上腺素 0 . 1 一 0 . 2 mg/ kg, NaHCO3 需在通气足够的条件下使用；利多卡因是抗室性心律失常的首选药物，剂量 I mg/ kg ，儿童减半。 E 心电图：处理心律失常。F 处理心室纤颤：电除颤是治疗心室纤颤最有效的治疗方法，胸外电击除颤能量首次用 200 焦耳，如无效，增至 360 焦耳。如室颤为细颤，应立即静注 0 . 1 肾上腺素 1 一 2 撇，使细颤变为粗颤，再电击方能奏效。 G 判断：查明和处理原发病因。（三）延续生命支持（ P 路） H 争取恢复神志：脑复苏。 I加强治疗：多脏器支持。