按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析.pdf

病案统计按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析马迎丽滨州医学院附属医院病案管理办公室，山东 滨州通信作者：马迎丽，：【摘要】目的探讨按病种分值付费（）下亏损病案入组影响因素。方法回顾性研究某三级公立医院 年 月 份亏损病案的病案首页内容，分析 入组的影响因素。结果亏损病案类型以正常倍率组最多，占 ；医疗保险类型以居民医保最多，占 ；亏损病案数量以儿科最多，占 ，消化内科位于第 位，占 。在 亏损病案的入组影响因素中，分组器分组错误占 ，药物、耗材、检验检查费用偏高占 ，主要诊断编码错误占 ，入组正确但病种分值偏离实际占 ，主要手术编码错误占 ，其他占 。结论医疗机构、医保部门需加强与第三方软件开发公司合作与沟通；病案编码员编码时，避免盲目地从计算机检索编码，应按照编码规则准确编码；医疗机构应加强临床行为管控，促进合理诊疗，合理控制医疗资源和成本。【关键词】病案首页；病案编码员；按病种分值付费 ，【】（），【】；：引用格式：马迎丽 按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析 中国医院统计，（）：，（）：为持续推进医保支付方式改革，缓解医保基金收支不平衡的现状，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费（，），某市自 年 月份开始纳入按 试点工作。是在区域总额预算控制下，以住院病案大数据为基础，发掘“疾病诊断 治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，形成每个“疾病与治疗方式”组合的标准化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范 。该市通过分析 年 月至 年 月 余万病案首页内容，以 例病案数量为临界值，将 主目录区分为核心病种组（个）和综合病种（个），依据其病案中国医院统计 年 月第 卷第 期 ，首页中主要诊断和治疗方式的不同，对其分门别类。医院高质量、精华化的发展，需要 支付方式改革为其指明方向 ；医院能否革故鼎新、顶住压力，成为目前不可或缺的一项工作任务。现对该市某三级公立医院 年 月出院患者中 份亏损病案首页内容进行分析，探讨 入组的影响因素。资料与方法 资料来源以医保部门预测算数据为基础，检索出该院 年 月所有亏损病案的病案首页内容，共 份，包括核心病种数 例，综合病种数 例，基础病种数 例，未入组 例。研究方法根据该市住院医疗费用偏差系数（）等于该病案住院费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用的比值，当该比值 或者 时，该病案纳入费用偏差病案；时，进入低倍率组；时，进入高倍率组；时，进入正常倍率组。成立 质控小组，负责对 个科室的 医保协管员进行国际疾病分类规则及 相关知识的培训、考核。考核结束后将 份亏损病案按照出院科室的不同下发到科室，每一个科室的 医保协管员脱产进行病案首页的初步审核工作，将结果反馈至 质控小组，再次审核及分析汇总，总结出影响 入组的影响因素。统计学方法采用 表格录入数据，定性资料以频数或构成比（）进行描述。结果 病案类型分布情况亏损病案中正常倍率组占 ，高倍率组占 ，低倍率组占 。见表 。表 病案类型分布情况病案类型例数构成比 正常倍率组 低倍率组 高倍率组 合计 医疗保险类型分布情况亏损病案中居民医保最多，占 ，职工医保占 。见表 。表 医疗保险类型分布情况医疗保险类型例数构成比 居民医保 职工医保 合计 亏损病案科室分布情况儿科占 ，消化内科占 ，神经内科占 ，妇科占 ，心血管内科占 ，神经外科占 ，结直肠疝外科占 ，耳鼻咽喉头颈外科占 ，脊柱外科占 ，骨关节外科占 。见表 。表 亏损病案数量前 位科室分布情况科室例数构成比 顺位儿科 消化内科 神经内科 妇科 心血管内科 神经外科 结直肠疝外科 耳鼻咽喉头颈外科 脊柱外科 骨关节外科 合计 入组影响因素分析 分组器分组错误占 ，药物、耗材、检验检查费用偏高占 ，主要诊断编码错误占 ，入组正确但病种分值偏离实际占 ，主要手术编码错误 ，其他占 。见表 。表 亏损病案 入组影响因素分布情况因素例数构成比 分组器分组错误 药物、耗材、检验检查费用偏高 主要诊断编码错误 入组正确但病种组分值偏离实际 主要手术编码错误 其他 分组器分组错误纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术占 ，胃镜检查 内镜下结肠黏膜切除术（）占 ，静脉注射化疗药物占 ，直线加速器放射治疗占 ，心房颤动占 。见表 。中国医院统计 年 月第 卷第 期 ，表 亏损病案中 分组器分组错误前 位病种组合分布情况（）病种组合名称病种入组正确 错误病种分值正确 错误例数构成比 顺位大叶性肺炎：纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术 ：结肠良性肿瘤：胃镜检查 内镜下结肠黏膜切除术（）：胃体恶性肿瘤：静脉注射化疗药物 ：胸部食管癌：直线加速器放射治疗 ：心房颤动 ：合计 主要诊断编码错误前 位病种脑梗死占 ，肺炎占 ，脓毒症占 ，乳房恶性肿瘤占 ，食管恶性肿瘤占 。见表 。表 亏损病案中主要诊断编码错误前 位病种分布情况（）疾病诊断名称病种入组正确 错编病种分值正确 错编例数构成比 顺位大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 脑梗死 大叶性肺炎 肺炎 金黄色葡萄球菌性脓毒症 脓毒症 乳房上内象限恶性肿瘤 乳房恶性肿瘤 胸部食管恶性肿瘤 食管恶性肿瘤 合计 主要手术操作编码错误内镜下结肠黏膜切除术占 ；宫腔镜下子宫颈病损切除术占 ，腹腔镜下肝部分切除术占 ，乳房病损微创旋切术占 ，腹腔镜下直肠前切除术占 。见表 。表 亏损病案中主要手术编码错误前 位病种分布情况（）病种组合名称病种入组正确 错编病种分值正确 错编例数构成比 顺位结肠良性肿瘤：内镜下结肠黏膜切除术 内镜下结肠病损切除术 ：宫颈息肉：宫腔镜下子宫颈病损切除术 子宫颈病损切除术 ：肝细胞癌：腹腔镜下肝部分切除术 肝部分切除术 ：乳房良性肿瘤：乳房病损微创旋切术 乳房良性肿瘤：乳房病损切除术 ：直肠恶性肿瘤：腹腔镜下直肠前切除术 直肠恶性肿瘤：腹腔镜下直肠根治术 ：合计 药物、耗材、检验检查费用偏高前 位科室结直肠疝外科占 ，妇科占 ，肝胆外科占 ，儿外科占 ，占 。见表 。结论 分组器入组错误的问题 入组的核心为“疾病诊断 治疗方式”，此次针对医保部门预测算数据，发现存在入组错误的问题。集中表现在：同一疾病诊断，有治疗方式和没有治疗方表 药物、耗材、检验检查费用偏高前 位科室分布情况（）科室例数构成比 顺位结直肠疝外科 妇科 肝胆外科 儿外科 合计 中国医院统计 年 月第 卷第 期 ，式的，没有在 入组中体现出不同。同一疾病诊断，有相关治疗方式的，意味着该疾病的严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平等高于没有相关治疗方式的。药物、耗材、检验检查费用偏高的问题 的控费机制为“结余留用，合理超支分担”，医疗机构在此背景下应合理控制住院医疗费用，提升运行效率。住院费用偏高，依据某市医保政策，将导致该病案成为高倍率病案，或虽然是正常倍率病案，存在药物、耗材、检验检查费用偏高的情况。费用偏高的原因主要集中在外科、等科室，患者往往手术指征较明确，术前检验检查费用偏高，术中耗材费用偏高，术后应用抗生素药占比偏高，这将导致多个亏损病案的发生。主要诊断编码及主要手术操作编码错误的问题主要诊断编码错误率明显高于主要手术操作编码错误率。）主要诊断帽子太大，没有细化，如脑梗死患者，无论有无明确责任血管都将其归类至 未特指的脑梗死。）主要诊断选择正确，编码错误，如大叶性肺炎患者，正确的疾病编码为 ，而将其错误归类至 未特指的肺炎。）主要诊断选择错误，如某一位肛门瘘管患者，入院后行“肛门瘘管切除术”，术后出现发热，胸部 提示肺部感染，选择肺部感染作为主要诊断与编码规则相违背。）主要手术操作编码错误或遗漏，临床书写病案首页手术操作时，过于笼统，或单纯地用 个手术编码来代表多个手术编码 。这就造成手术信息的缺失，不能正确选择主要手术操作编码，不能正确入组，导致分值偏低。对策 建立 网格化管理机制医院下设 工作专班 ，成员包括分管院长、医保处、医务处、各病区医保协管员、具有病案信息学中级职称的病案编码员、药学部、国资处、经济运营管理处。认真学习贯彻医保支付方式改革新政策，结合本院院情，建立 网格化管理机制，制定 本医疗机构 网格化管理实施办法；内容包括：诊疗过程规范性监控、病种诊疗方案的修订、临床路径的建设与管理、病案首页数据监管、强化耗材领取、使用、监管措施 、集中带量采购药品使用管理 、病种成本的测算 、医院成本核算 、绩效考核指标及方案。加强病案首页数据质量管理病案首页是医保结算清单及 医保结算的直接数据来源，主要诊断编码及主要手术编码错误将直接导致 入组错误。病案编码员应注重自身编码质量，夯实自身业务水平，杜绝一味地依靠计算机检索来机械编码，或复制照搬临床医师的编码。对于疑难病案应仔细阅读病案的内容 ，严格按照：确定主导词 在第三卷索引中查找编码 在第一卷类目表中核对编码，来进行疾病诊断和手术操作的编码。对于主要诊断或主要手术选择困难或分类不明确时，需及时与临床医师沟通，避免“、”这种残余类目的编码成为风靡一时的编码，体现不出医疗机构的诊疗水平及收治病种，与编码规则背道而驰 。参考文献 李乐乐，李怡璇 我国医保支付方式改革的治理路径分析：基于 与 的机制比较 卫生经济研究，（）：蔡滨，周罗晶，汤佳，等 浅析医保支付方式改革对公立医院运营管理影响及应对策略 江苏卫生事业管理，（）：李晴晴 影响医院 编码准确性的因素及针对性处理措施探讨 中国卫生标准管理，（）：郭旭升，李仁刚，席悦 某三甲医院肿瘤国际疾病分类编码质量回顾性分析 中国医院统计，（）：柳淑婧，温林 解读 医疗机构医用耗材管理办法，探讨新形势下的医用耗材信息化建设 医疗卫生装备，（）：李美月，张怡，赖春娣 病种分值付费下药学干预对降低医保患者药品费用的影响 中国卫生标准管理，（）：郑晨 付费下的医院成本管理 卫生经济研究，（）：刘春波，鲁孝正，杨颖，等 公立医院成本管理存在的问题、原因与对策研究 对外经贸，（）：陈凤仪，张尧，邹孟群，等 基于 背景下某院 年住院病案首页 编码缺陷分析 中国病案，（）：刘怡，郑旭东，张季 黑龙江省某三甲医院住院病案首页 编码质量分析 中国病案，（）：（收稿日期：）（本文责编：石德文）中国医院统计 年 月第 卷第 期 ，