安徽省大型医用设备配置使用情况调查表-安徽省大型医.docx

附表1：
安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表
（X线电子计算机断层扫描装置：CT）
一、医疗机构基本情况
1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：
3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张
5.实际开放床位数：　　张；　6.2008年门急诊量：　　人次；
7.2008年业务总收入　　　　万元；
8.2008年住院床位日： 　万床日；
9.2008年住院手术人次　　　人；
10.是否具备常规X光机：是〔　 〕否〔 　〕；
11.是否具备普通超声：是〔　 〕否〔 　〕；
12.2006年X光机年摄片量　　　 人；　　　
13.2007年X光机年摄片量　　　 人；
14.2008年X光机年摄片量　　 　人。
二.设备配置与使用情况
1.设备生产厂家： 　 2.设备型号：
3.设备购置金额：　　　　万元；
4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　
5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：
CT医师　　　人，CT技师　　　人；
6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；
7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：     天；
8.该台设备每年故障维修，需停机天数：      天；
9.该台设备2008年全年实际工作天数：    　天；   
10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。
14.是否定期开展设备应用质量监测与评审：是〔 〕否〔 〕；
15.最近一次设备应用质量监测与评审时间：　　　年 月；
16.最近一次监测与评审结果：合格〔 　〕不合格〔　 〕
三、主要技术人员
姓 名
学历
专业
职称
聘任
时间
执业
地点
执业证
编号
上岗资质名称
上岗证取得
时间
证书编号

注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。

四、其他需要说明的情况:

填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日

(若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)

附表2：
安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表
（医用核磁共振：MRI）
一、医疗机构基本情况
1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：
3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张
5.实际开放床位数：　　张； 6.2008年门急诊量：　　人次；
7.2008年业务总收入　　万元；
8.2008年住院手术人次　　人；
9.2008年年住院床日：　万床日；
10.医院是否有CT设备：是〔 　〕否〔　 〕；
11.CT设备配置时间：　　年　　月；
12.2006年CT设备检查人次数　　　人；　　　
13.2007年CT设备检查人次数　　　人；
14.2008年CT设备检查人次数　　　人。
二.设备配置与使用情况
1.设备生产厂家： 2.设备型号：
3.设备购置金额：　　　　万元
4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　
5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：
MRI医师　　　人，MRI技师　　　人；
6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；
7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：     天；
8.该台设备每年故障维修，需停机天数：       天；
9.该台设备2008年全年实际工作天数：    天；   
10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。

三、主要技术人员
姓 名
学历
专业
职称
聘任
时间
执业
地点
执业证
编号
上岗资质名称
上岗证取得
时间
证书编号

注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。

四、其他需要说明的情况:

填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日

(注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)

附表3：
安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表
（直线加速器:LA）
一、医疗机构基本情况
1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：
3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张
5.实际开放床位数：　　张；　6.2008年门急诊量：　　人次；
7.2008年业务总收入　　万元；
8.2008年住院手术人次　　人；
9.是否单独设置肿瘤科或放疗科：是〔　 〕否〔 　〕；
10.肿瘤科或放疗科开放床位数：　　张；
11.2006年收治肿瘤病人数　　　　 人；　　　
12.2007年收治肿瘤病人数　　　 　人；
13.2008年收治肿瘤病人数　　　 　人。
二.设备配置与使用情况
1.设备生产厂家： 　 2.设备型号：
3.设备购置金额：　　　　万元；
4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　
5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：
LA医师　　　人，LA技师　　　人，A物理师　　　　人；
6.平均治疗一例次病人需要占用该设备的实际时间： 小时；
7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：     天；
8.该台设备每年故障维修，需停机天数：       天；
9.该台设备2008年全年实际工作天数：    天；   
10.该设备06年全年治疗病人数 人，治疗总收入　　万元；
11.该设备07年全年治疗病人数 人，治疗总收入　　万元；
12.该设备08年全年治疗病人数 人，治疗总收入　　万元；
13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。
14.是否定期开展设备应用质量与安全防护监测与评审：是〔 〕否〔 〕；
15.最近一次设备应用质量与安全防护监测与评审时间：　　　年 月；
16.最近一次监测与评审结果：合格〔 　〕不合格〔 　〕

三、主要技术人员
姓 名
学历
专业
职称
聘任
时间
执业
地点
执业证
编号
上岗资质名称
上岗证取得
时间
证书编号

注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。

四、其他需要说明的情况:

填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日

(注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)

附表2：
安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表
（医用核磁共振：MRI）
一、医疗机构基本情况
1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：
3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张
5.实际开放床位数：　　张； 6.2008年门急诊量：　　人次；
7.2008年业务总收入　　万元；
8.2008年住院手术人次　　人；
9.2008年年住院床日：　万床日；
10.医院是否有CT设备：是〔 　〕否〔　 〕；
11.CT设备配置时间：　　年　　月；
12.2006年CT设备检查人次数　　　人；　　　
13.2007年CT设备检查人次数　　　人；
14.2008年CT设备检查人次数　　　人。
二.设备配置与使用情况
1.设备生产厂家： 2.设备型号：
3.设备购置金额：　　　　万元
4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　
5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：
MRI医师　　　人，MRI技师　　　人；
6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；
7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：     天；
8.该台设备每年故障维修，需停机天数：       天；
9.该台设备2008年全年实际工作天数：    天；   
10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。

三、主要技术人员
姓 名
学历
专业
职称
聘任
时间
执业
地点
执业证
编号
上岗资质名称
上岗证取得
时间
证书编号

注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。

四、其他需要说明的情况:

填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日

(注：若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)

附表4：
安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表
（800毫安以上数字减影血管造影X线机：DSA）
一、医疗机构基本情况
1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：
3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张
5.实际开放床位数：　　张；　6.2008年门急诊量：　　人次；
7.2008年业务总收入　　万元；
8.2008年年住院人次　　人；
9.是否经卫生部门批准开设心血管疾病诊疗技术：是〔 〕否〔 〕
10.医院科室设置情况（填写“有”或“无”）：神经科〔 〕、心脏科〔 〕、介入科〔 〕、肿瘤科〔 〕、放射科〔 〕；
11.2006年心血管疾病和神经疾病诊疗人次　　　人；　　　
12.2007年心血管疾病和神经疾病诊疗人次　　　人；
13.2008年心血管疾病和神经疾病诊疗人次　　　人；
二.设备配置与使用情况
1.设备生产厂家： 2.设备型号：
3.设备购置金额：　　　　万元；
4.设备生产日期：　　年　　月　；设备购置日期：　年　　月　
5.平均治疗一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；
6.该台设备每年因正常保养，需停机天数：     天；
7.该台设备每年故障维修，需停机天数：       天；
8.该台设备2008年全年实际工作天数：    天 ；  
9.该设备06年全年治疗病人数 人，治疗总收入　　万元；
10.该设备07年全年治疗病人数 人，治疗总收入　　万元；
11.该设备08年全年治疗病人数 人，治疗总收入　　万元；
12.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。

三、主要技术人员
1.放射科从事DSA工作的医师职称情况：高级职称　　人，中级职称　　人，中级以下　　人；　　　
2.取得卫生部颁发的大型设备上岗证资质情况：DSA技师　　　人；
3.心血管科、神经科和放射科等与DSA工作有关技术人员登记表

姓 名
学历
专业
职称
聘任
时间
执业
地点
执业证
编号
上岗资质名称
上岗证取得
时间
证书编号

注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。

四、其他需要说明的情况:

填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日

(若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)

附表1：
安徽省乙类大型医用设备配置使用情况调查表
（X线电子计算机断层扫描装置：CT）
一、医疗机构基本情况
1.医疗机构全称：　　　　　　　2.联系电话：
3.医疗机构等级: 4.编制床位：　　　张
5.实际开放床位数：　　张；　6.2008年门急诊量：　　人次；
7.2008年业务总收入　　　　万元；
8.2008年住院床位日： 　万床日；
9.2008年住院手术人次　　　人；
10.是否具备常规X光机：是〔　 〕否〔 　〕；
11.是否具备普通超声：是〔　 〕否〔 　〕；
12.2006年X光机年摄片量　　　 人；　　　
13.2007年X光机年摄片量　　　 人；
14.2008年X光机年摄片量　　 　人。
二.设备配置与使用情况
1.设备生产厂家： 　 2.设备型号：
3.设备购置金额：　　　　万元；
4.设备生产日期：　　年　　月；设备购置日期：　年　　月；　　　　
5.取得卫生部颁发的大型医用设备上岗证资质情况：
CT医师　　　人，CT技师　　　人；
6.平均检查一例次病人需要占用该设备的实际时间： 分钟；
7.该台设备每年因正常保养，需停机天数：     天；
8.该台设备每年故障维修，需停机天数：      天；
9.该台设备2008年全年实际工作天数：    　天；   
10.该设备06年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
11.该设备07年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
12.该设备08年全年检查病人数 人，检查总收入　　万元；
13.从09年初开始，预计该台设备还能使用多少年： 年。
14.是否定期开展设备应用质量监测与评审：是〔 〕否〔 〕；
15.最近一次设备应用质量监测与评审时间：　　　年 月；
16.最近一次监测与评审结果：合格〔 　〕不合格〔　 〕
三、主要技术人员
姓 名
学历
专业
职称
聘任
时间
执业
地点
执业证
编号
上岗资质名称
上岗证取得
时间
证书编号

注：主要技术人员须将职称证书、职业医师证和大型设备上岗证复印件随调查表一并上报。

四、其他需要说明的情况:

填表人： 　审核人： 　 填表日期： 年 月 日

(若一个单位有1台以上该类设备，需另外填写调查表，有几台设备，填写几张调查表)