全国艾滋病检测技术规范.docx

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附表1 HIV抗体筛查报告 REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO．送检单位 FROM 送检日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职业 OCCUPATION 国籍或民族 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法 METHODS 日期 DATE 检测结果 RESULTS ELISA PA 快速结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 中国疾病预防控制中心制订 PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 附表2 HIV抗体复检化验单秘密编号送检单位送检日期年月日送检标本送检人群姓名性别年龄职业现住址户籍所在地国籍或民族既往病史初筛试验复检试验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批号有效期 ELISA法 OD值空白阴性对照均值阳性对照临界值送检标本结果检测者审核者送检单位（公章）电话邮编备注：本表全部由送检单位填写中国疾病预防控制中心制订附表3 HIV抗体确认检测报告单 REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING 秘密SECRET 编号NO．送检单位 FROM 送检日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职业 OCCUPATION 婚姻状况 MARRIAGE WEDLOCK 文化程度 EDUCATIONAL ATTAINMENTS 国籍或民族 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法 METHOD 日期 DATE 检测结果 RESULTS 筛查试剂1 筛查试剂2 筛查试剂3 WB带型结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 确认单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 中国疾病预防控制中心制订 PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION附表4 HIV感染流行病学监测疫情报告单 REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE 秘密SECRET 报告单编号NO．第页共页送检单位 FROM 送检日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 标本编号 No. 起始号终末号 FROM END 标本数量 QUANTITY 采样地址 ADDRESS 检测方法、试剂 METHOD，REAGENT 标本编号 No. 原送检号 No. 检测结果 RESULTS（S/CO比值）疫情报告结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 检测单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 1. 本报告仅对送检样品负责，作为流行病学疫情监测结果，不作为通知个人依据，对个人资料做好严格保密！ 2. 请做好检测后咨询，建议进一步做确认试验。附表5 HIV抗体替代策略检测报告单 REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING 秘密SECRET 编号NO．送检单位 FROM 送检日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职业 OCCUPATION 婚姻状况 MARRIAGE WEDLOCK 文化程度 EDUCATIONAL ATTAINMENTS 国籍或民族 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法、试剂 METHOD，REAGENT 日期 DATE 检测结果 RESULTS（S/CO比值）第一种筛查检测（ELISA-1）第二种筛查检测（ELISA-2）第三种筛查检测（高特异性试剂）结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年月日 YEAR MONTH DAY 检测单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 中国疾病预防控制中心制订 PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 附表6 HIV抗体检测数季报表 __________年季度填报单位： E-mail：__________________ No. 人群分类本季度本年度累计报告阳性数筛查 WB 用于监测的实验室检测方法报告疫情检测数阳性数检测数阳性不确定复测数阳性数性病病人暗娼、嫖客吸毒者有偿供血（浆）者受血或输注血液制品者同性恋者 HIV阳性者的配偶/性伴临床可疑者术前检查者献血员出境、入境体检者婚检者孕产妇无关联、自愿检测流动人口其它合计单位（盖章）：填表人(签字)：报告日期：年月日附表7 艾滋病职业暴露个案登记表一．基本情况编号性别年龄/工龄 / 职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 □ 3. 接触部位 4. 接触面积 cm2 5. 暴露量和时间量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □ 6. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它: (二)针刺或锐器割伤 1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: 2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液高危 □ 3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它: （三）其它方式致伤方式抓伤 □ 咬伤 □ 其它破损、出血有□ 无□ 三．暴露源严重程度 (一) 实验室标本 1.血液 □ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量: 滴度低滴度高 5.其它情况: (二) 来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期. □ 病毒载量 CD4细胞计数备注：四．暴露后紧急处理 (一)皮肤 1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂是□ 否□ 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 4.消毒药物: 5.冲洗时间: min (二)粘膜 1.生理盐水 □ 2.清水 □ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min 备注：五．评估 (一)暴露级别 (1)1级暴露 □ (2)2级暴露 □ (3)3级暴露 □ (二)暴露源头严重程度 (1)轻度 □ (2)重度 □ (3)不明 □ 评估人: 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药是□ 否□ 2.用何种药物及用量 (1) (2) (3) 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用肝功能检查肾功能检查七．症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□ 否□ 何种症状持续时间备注：八．HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天 4周 8周 12周 6个月备注：九．结论 1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □ 备注：填表单位______________________ 填表人______________________ 审核人______________________ 填表时间______________________ 联系电话______________________ 附表8 艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表编号工作单位发生时间发生地点暴露方式及级别感染源级别紧急局部处理处理方案首次用药时间（暴露后几小时或几天）药物毒副作用抗HIV 1/2检测结果当天 4周 8周 12周 6月填表日期：填表单位：填表人：审核人：

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